外科胰腺癌护理教学查房

胰腺癌护理教学查房查房内容手术后并发大出血的观察与护理Whipple查房形式三级查房查房地点病房、示教室参加人员护士长、责任护士人、护师人、护士人、实习护士人1783护士长手术又称胰腺十二指肠切除术Whipple pancre-aticoduodenectomy,PD,是治疗胰头癌的一种大手术手术包括切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合由于手术切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂，手术并发症和死亡率Whipple较高，而严密的病情观察有利于术后出血、胰瘦等并发症的早期发现与处理今天我们教学查房的对象就是一例因胰头癌行手术，术后并发急性大出血的患者Whipple下面请责任护士小赵汇报病史责任护士小赵患者吴先生，岁，因“进行性黄疸个月余，反复上腹胀痛4831周”于年月日收入我院普外科，入院诊断为胰腺占位人院后完善各项2008523检查，排除手术禁忌，经充分术前准备，于月日在全身麻醉下行648:30Whipple+部分肠系膜上静脉切除重建术，因手术大，术中出血多约既往有糖尿病病史，4500ml,术后需呼吸循环支持，于入监护患者入室后持续机械通气，经口气管插管15:15ICU接呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度维持在以上楼动脉置管持续有FiO45%,SpO296%2创动脉血压监测，为留置腹腔双套管

13.3〜16/

7.3〜

8.7kPa100〜120/55~65mmHg根接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，冲出液为血性胃管接负压引流袋，管接引1T流袋，尿管接引流袋静脉通路为右颈内静脉穿刺置管及左手臂外周静脉穿刺置管入室后予以抗感染、补液、输血、镇静镇痛、保护脏器功能等治疗患者入室后，2h生命体征平稳，自主呼吸恢复，拔除经口气管插管当晚时左右患者突然主诉腹胀22难忍，要求翻身，协助翻身后患者腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约1300ml,立即与医生联系，患者心率由持续加快，最快时达血压也不断下降，85/min135/min,最低降至患者主诉胸闷、呼吸困难,也逐产生损害临

10.7/6kPa80/45mmHg,SpO2床上保存液都是针对红细胞而设计的，血小板需22℃士2℃振荡保存，因此采用4℃士2℃恒温保存12h后血小板丧失了大部分活性，保存一天后就丧失全部活性；而粒细胞4c±2℃恒温保存超过8h就丧失功能；凝血因子HI保存24h活性下降50%；第V因子4c±2℃恒温保存3〜5d后也损失50%以上的活性；免疫球蛋白、凝血因子I虽保存时间长，但含量太低因此，保存全血的有效成分主要是红细胞，其次是清蛋白和球蛋白，其余成分不纯、不浓、不够一个治疗剂量，所以一般情况下并不使用全血胡护师浓缩红细胞就是将全血内各种成分分别提取出，制成成分血，提取出来的红细胞则称为红细胞悬液或浓缩红细胞，二者相同点为均含有红细胞、白细胞和少量的血小板，其常用剂量和适应证相同浓缩红细胞每袋含全血中的全部红细200ml胞，总量内含血浆及抗凝剂由于浓缩红细胞黏稠度高，110〜120ml,30ml8〜10ml浓缩红细胞在临床上现已很少使用，被红细胞悬液所取代顾护师红细胞悬液又称洗涤红细胞，是指全血经离心分出血浆后剩余的细胞成分，加入适量红细胞添加剂后制成红细胞悬液有以下优点一是血浆基本被移除，显著减少了输血不良反应；二是红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅;三是红细胞悬液是用连袋在密闭条件下制备，保存时间长，保存期因添加剂不同而异，可长达21〜42d红细胞悬液在临床中亦称为少浆血，常规一袋为或其主要作用是提高红细200ml400ml,胞及血红蛋白主要适用于对全血或血浆蛋白过敏反应的贫血患者，自身免疫性溶血性贫血等患者护士长红细胞悬液是从全血中分离出血浆后所得的血制品，而分离出的血浆则制成新鲜冰冻血浆，请问新鲜冰冻血浆的主要成分有哪些作用是什么？李护师新鲜冰冻血浆是从单一献血者抗凝采集全血后，在4℃离心分离出血浆并在采血后内冰冻，一般一以下可保存年新鲜冰冻血浆含有新鲜血浆中的各6h30c1种稳定及不稳定蛋白成分，的冰冻血浆中含血浆蛋白纤维蛋白原200ml60〜80g/L,2〜4g/L,此外还含有少量凝血因子

0.7〜l.OU/mL使用时在37℃水浴融化30min,融化后2h内输人其作用是维持胶体渗透压，补充各种凝血因子和免疫物质实习护士小裴老师，该患者在出血后抢救期间还输入了浓缩血小板和血浆冷沉淀，请问这两种成分血又具有哪些特点该患者为什么要补充这两种成分？护士长小孙，你来回答一下为什么用浓缩血小板？孙护士浓缩血小板是指将全血在6〜8h内于20〜24℃的条件下用大容量的离心机将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成的血小板制剂浓缩血小板适用于各种原因引起的血小板低于20X1（T/伴有明显出血者；血小板不低而功能障碍引起的出血者；L大量输血所致稀释性血小板减少伴有出血者患者吴先生手术后并发急性大出血，当时复查血常规血小板为11X1O9/L,故补充浓缩血小板可以纠正患者凝血因子血小板的不足，有利于止血万护士长小田，你来回答一下患者为什么用血浆冷沉淀？田护士血浆冷沉淀是将新鲜冰冻血浆在1〜5℃条件下分离出的不溶解物再冷冻后制成，通常以新鲜全血的血浆为一个制备单位（袋），含有因子和因子400ml IIIV约单位、凝血因子约及丰富的纤维结合蛋白和血管性血友病因子血浆100I250mg冷沉淀物适用于凝血因子缺乏症及因子缺乏患者、血管性血友病患者以及严重创伤m等危重患者补充凝血因子时患者吴先生因为大量出血造成凝血因子因消耗而缺乏，I补充冷沉淀有利于止血护士长关于成分输血我们就讨论至此，大家知道输血安全是临床工作的重点，因为一旦发生输血错误就会影响到患者的治疗甚至丧失生命为此，我国制定了输血法，各医院已制定了严格的输血管理制度，要求医护人员在输血过程中认真落实查对制度那如何确保安全输血呢？李护师安全输血包括受血者血样采集与送检、交叉配血、取血与输血四个环节关于受血者血样采集与送检的安全管理要求是确定输血后，应有名医护人员持输2血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊房由医护人员或专门人员（我院是专门的工勤第员）将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对刘护师我来回答关于交叉配血安全管理要求受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的不管是输注全血，还是输注红细胞悬液、冰冻血浆等成分血均需3进行交叉配血试验交叉配血试验结果必须经两人核对护士长小张，你来讲讲取血的安全管理张护师提血前护士应检查提血单与患者信息是否相符，根据医嘱填写输血制品的成分及量,核对无误后携带病历及用血通知单至血库，与血库工作人员（发血者）共同核对一是交叉配血报告单，包括受血者科别、姓名、病案号、血型（包括因子）、Rh血液成分、有无凝集反应；二是核对血袋标签，包括供血者姓名、血型（包括因子）、Rh采血日期、血液有效期、储血号；三是检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，输血装置是否完好核对无误后，双方在交叉配血报告单上签字护士将血液领回病房后，应再次与病房护士逐项核对,包括受血者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血液量及质量即有无凝集反应、供血者姓名、血型（包括因子）、Rh血液有效期及储血号护士长在提血时，应严格检查血制品的质量那么，有哪些情况不得取回血制品？沈护士

①标签破损、字迹不清；

②血袋有破损、漏血；

③血液中有明显凝块；

④血浆呈乳糜状或暗灰色；

⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

⑥未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；

⑦红细胞呈紫红色；

⑧过期或其他须查证的情况护士长输血时除应进行严格的两人查对制度外，还应注意哪些事项？沈护士还应注意

①血液取回后，勿震荡，加温，避免血液成分破坏引起不良反应；

②血液内不得加入其他药物；

③输人两个以上的供血者血液之间输入生理盐水，防止发生反应；

④开始输血时速度宜慢，观察无不良反应后根据病情和患者年15min,龄将速度调节至要求速度；

⑤输血袋用后需低温保存24ho实习护士小藉刚才沈老师说根据病情和患者年龄调整输血速度，那如何确定输血的速度呢？胡护师输血速度应根据患者的病情和年龄来决定如急性失血性休克患者输血速度应较快，心脏功能差者输血速度应较慢，老年人和儿童患者输血速度也应慢一般来讲，输血开始时速度应较慢（约）并观察输血反应及循环系统耐受情况，5ml/min,若无不良影响，10〜15min后可适当加快输注速度成人一般控制在5〜10ml/min；老年人或心功能较差者调节到较低的速度（lml/min）；小儿在10滴/min左右另外，一次输血不应超过以免室温下引起细菌繁殖,每次以为宜急性大出血4h,200〜400ml时，可经加压输血器快速输入或将塑料袋卷起后行手工挤压输血吴先生当时大出血时，我们就采取了手工挤压输血以快速补充血容量护士长对的，在大出血时为了维持血循环的稳定，快速输入血制品是积极而有效的救治措施但是在输人血制品的同时，应密切观察患者各项生命体征恢复情况，准确记录液体出入量，防止发生输血不良反应请问输血不良反应有哪叱？A•实习护士小梅输血反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应、大量输血后反应及其他反应大量输血反应有循环负荷过重、出血倾向、枸檬酸中毒、低血钙、酸碱失衡、体温过低其他反应有空气栓塞、微血管栓塞，以及输血传播的疾病，如乙肝、疟疾、梅毒、艾滋病护士长发热反应是最为常见的输血反应那么，一旦出现发热反应应如何处理？刘护师如在输入一袋血制品后不久突然发热，并能排除其他致热原因，则应高度怀疑为输血所造成的发热反应，此时应立即停止输血，更换输血袋及输血器，换输生理盐水安慰患者，报告上级医师，对于反应较轻者，可遵医嘱使用抗过敏药物，反应较重者，应立即配合医生抢救在积极治疗抢救的同时，保存怀疑被细菌污染的血袋，抽取血袋中的血液做细菌学检验护士长溶血反应是输血期间最为严重的输血反应那么，在输血时发生溶血反应可有哪些表现如何处理？刘护师因溶血反应的病程不同分为急性溶血反应和慢性溶血反应急性溶血反应的临床表现为患者输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快及血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疸；严重者因免疫复合物在肾小球沉积或弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾血流量减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭；少数患者因DIC,出现皮肤瘀斑、伤口出血、手术野渗血慢性溶血反应发生在输血后表现为原7〜14d,因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿及血红蛋白降低施护师关于溶血反应的处理.，临床上凡在输血时怀疑为溶血性输血反应时，应立即停止输血，及时报告医生，积极治疗第一就是要抗休克应用晶体液、胶体液和血浆扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血第二是保护肾功能静脉滴注碳酸氢钠、甘5%20%露醇，血液透析第三为如明显时，可采用肝素治疗第四是血浆交换治疗彻DIC底清除患者体内的异型红细胞及有害的抗原-抗体复合物金护师在积极治疗抢救的同时，还应做以下工作

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者血型、血型

②用保存于冰箱中ABO Rh的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重新检测血型、ABO Rh血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量

④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定

⑤尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后检测血清胆红素含量5〜7h护士长溶血反应是临床上必须通过安全管理杜绝的输血反应，刚才小刘把溶血反应的临床表现作了详细介绍，希望大家引起重视下面我们讨论大量输血问题，刚才小梅同学提到大量输血后会出现循环负荷过重、出血倾向等特殊并发症，何谓大量输血呢？陈护士大量输血是指内输入相当于患者自身血容量以上的血液或血液输入12h速度＞以上或内输血量超过病人自身血容量的吴先生就属于大量100ml/min3h50%输血患者护士长大家知道血制品是低温保存的，因此在输注大量血制品时患者容易出现体温过低，那么对于这样的患者除注意保暖外，还需注意什么？胡护师大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，开胸或开腹手术的病人尤其严重低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板的功能，当深部体温低于时血液失去其凝固性，增加了出血的机会因此，应注意是否有出血倾向，及时抽34c血检查凝血时间此外，当通过中心静脉导管输注大量冷藏血制品时，若导管尖端接近窦房结，还可导致致命的心律失常，因此还必须密切观察患者的心电图变化护士长大量快速输血会发生电解质和酸碱平衡紊乱吗？金护师会的，由于库血中钾离子浓度升高,大量快速输血可引起高钾血症由于库血的酸度以及血制品内含有枸椽酸钠抗凝剂，所以大量快速输血后极容易导致酸中毒护土长由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血理论上可引起高钾血症但输血会并发高血钾吗？李护师临床上很少真正发生高钾血症，除非输血速度超过通常100-150ml/mino情况下病人因失血性休克等需快速输血时，体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加，因此如无肾功能不全，往往导致低钾血症护士长当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，可迅速自行纠正当患者机体代谢能力差时，抗凝剂枸檬酸钠转化成碳酸氢钠，则可引起碱中毒碱中毒对机体有何影响，危害性怎样？戴护土碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加，其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同轻度碱中毒时，由于其同时促进糖酵解酶的活性，增加细胞内二磷酸2,3-甘油酸（2,3-DPG）浓度，抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加，可导致组织缺氧护士长所以说大量快速输血时，不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱，正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测当患者肝功能不良时，输入体内的枸椽酸钠尚未被氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，所以每输血500-1000ml液宜静脉注射葡萄糖酸钙以预防枸椽酸中毒若已出现酸碱及电解质平衡紊10%20ml乱，应及时纠正发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分止匕外，在临床工作中，当患者突然发生急性大出血时，医生可能急于补充血容量而进行大量的液体灌注，此时我们尤其应严密评估患者的循环负荷情况，请问循环负荷过重的临床表现有哪些？王护土由于输液速度过快或短时间内输入大量液体而导致的循环负荷过重,轻者临床表现为胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗，重则出现急性肺水肿及左心衰竭，即咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊布满湿啰音，患者出现心律失常等临床表现护土长临床工作中应如何预防因大量输血而导致的循环负荷过重？顾护师首先应根据患者的实际情况，合理安排输液计划对于因体液丢失而需要输入大量液体的患者，在输液过程中合理调节输液速度，严密观察患者的生命体征，准确记录及计算患者液体出入量情况，定时测量中心静脉血压，根据患者中心静脉血压及动脉血压值评估患者体液情况此外还应及时抽取血标本进行常规检验，在无活动性出血且红细胞和血红蛋白恢复正常后及时停止大量输注血制品护士长一旦发现患者急性左心衰竭及急性肺水肿，应如何急救具体措施是什么？胡护师急性左心衰竭及急性肺水肿是危及患者生命的心脏急症，必须分秒必争地进行抢救救治原则首先是降低左心房压和（或）左心室充盈压，其次是增加左心室搏出量，再次是减少循环血量和肺泡内液体渗透，以保证气体交换急救措施是调整患者体位，采取坐位或半坐位，双腿下垂，以减少静脉血回流王护士还要积极纠正缺氧，增加心肌及其他脏器的供氧首先应吸氧，氧流量4并在湿化瓶中加入乙醇对于高流量吸氧（）仍不能使〜6L/min,20%~30%8〜10L/min氧饱和度维持在以上的病人，可考虑使用无创通气若面罩无创通气的效果仍不90%好，则给予气管插管呼吸机正压通气田护士还要遵医嘱应用镇静药物，因为急性左心衰竭的病人呼吸困难、精神紧张、烦躁不安，既增加氧耗，又加重心脏负担，严重影响治疗，及时正确地使用镇静药非常重要吗啡是治疗急性肺水肿最有效的药物，皮下或肌内注射紧急时5〜10mg,可静脉注射它可以镇静、降低患者紧张情绪、减慢心率、减少心肌耗氧量，同3〜5mg,时还具有扩张周围容量血管，减少回心血量，使血液由肺部转移到周围循环中的作用此外，吗啡还可以松弛支气管平滑肌，使通气功能改善但要注意该药物对呼吸的抑制作用护士长当患者发生急性肺水肿时，有哪些药物可以用呢？戴护士可使用利尿剂药如吠塞米（速尿）静脉注射，在左右20〜40mg lOmin先出现血管扩张作用，至时发挥利尿作用，可维持血管扩张及利尿作用可15min2h迅速减少血容量，降低心脏前负荷，有利于肺水肿的缓解丁护士还可以使用氨茶碱氨苯碱可缓解支气管痉挛，增强心肌收缩力,扩张外周血管为了减少回心血量，可应用血管扩张药，血管扩张药可以减少心脏的前、后负荷临床首选硝酸甘油，可以增加血管床容积，减少回心血流未建立静脉输液途径时可舌下含化硝酸甘油片

0.3〜

0.6mg；静脉滴注时，自10R g/min开始，逐渐增加剂量，每次增加维持收缩压在左右值得注意的是,原5〜10ng/min,

13.3kPa lOOmmHg有高血压者，血压降低幅度以不超过为度还可以使用酚妥拉明、硝

10.7kPa80mmHg普钠等药物，以扩张动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷刘护师还可应用强心药常用洋地黄类速效制剂，毛花甘缓慢静C

0.2〜

0.4mg脉推注；还可应用糖皮质激素，糖皮质激素可降低毛细血管通透性，减少渗出，扩张外周血管，解除支气管痉挛，稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应，对急性肺水肿的治疗有一定价值应在病程早期足量使用，常用地塞米松次或氢化可的松/次，静脉给药,根据病情可重复使用5〜10mg/100~200mg护士长对于急性左心衰竭及肺水肿患者，谁来概括一下护理要点？戴护士一是做好监测严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸、神志注意呼吸困难程度、咳嗽与咳痰情况以及肺内啰音变化二是体位护理协助病人取坐位，并提供依靠物，如高枕、高被、小桌等，以节省病人体力；注意保护，防止坠床三是镇静遵医嘱给予镇静药，并陪伴安慰病人，告诉病人医护人员正积极采取措施四是吸氧注意保持鼻导管的通畅，做好鼻腔护理五是药物护理使用利尿药时，应严格记录出入量，注意电解质问题；使用血管扩张药要控制输液速度，并监测血压，防止低血压；使用硝普钠时应避光，并现用现配六是心理护理医护人员守候病人床边，增加其安全感抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧张和焦虑情绪，使其积极配合治疗了解病人的需要，及时帮助解决指导病人进行心理自我调整，如全身肌肉放松、分散注意力等护士长好，今天就讨论至此本次查房主要是通过一例胰腺十二指肠手术后患者术后早期发生大出血的病例，对胰腺术后大出血的观察与治疗，成分输血、大量输血的安全管理等相关知识进行了很好的复习和讨论，希望大家在以后的临床工作中，注意总结和积累经验，相信通过今天的讨论大家在及早发现和及时处理胰腺术后出血，在进行急救及大量输血的同时如何做到安全输血等方面有了很大的提高，有利于以后更好地为手术患者提供高质量的护理保障渐下降，最低为立即给予止血药，快速输液，紧急备血、输血，并通过简易麻醉88%,机给予高浓度面罩吸氧以改善患者缺氧症状,使用多巴胺微量泵持续输6u g/kg«min注维持血压同时积极进行术前准备，于紧急送手术室在全身麻醉下行23:1523:30剖腹探查止血+部分空肠切除十肠系膜上静脉结扎术，手术结束后于凌晨返回2:10ICU监护第二次手术后继续给予机械通气，持续监测有创动脉血压，持续胃肠减压，腹腔双套管两根，分别接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，留置管、尿管治疗措施除T输血输液、抗感染、镇静镇痛、保护脏器功能外，加强止血药物应用患者目前为二次手术后第玉，今晨试脱机成功后拔除经口气管插管目前患者神志清楚，心率在3在氧气持续吸入，100-130/min,BP12〜

15.7/

6.9〜8kPa90〜198/52〜60mmHg,3L/min维持在以上静脉输液通路为右颈内静脉穿刺置管及右手臂外周穿刺置管各SpO295%一根引流管道:胃管持续胃肠减压，昨日引出褐色液体；管接引流袋引24h350ml T出黄褐色液；腹腔双套管两根分别冲出、血性液体；尿量为280ml250mI100ml2100ml昨日总人量为包括少浆血,血浆,全营养混合液今24h3245mI,600ml400ml1750ml晨异常化验指标血清钾

5.4mmol/L,血清清蛋白25g/L,红细胞

3.8义1012/L,白细胞血红蛋白血细胞比容为目前患者仍为禁食治疗措施有输血

19.2X109/L,85g/L,24%补液、抗感染、止血、营养支持、保护重要脏器等患者现存的主要护理问题

①清理呼吸道能力下降；

②体液不足；

③生活自理能力丧失；

④特定知识缺乏；

⑤营养失调低于机体需要量护士长从小赵汇报的病史可知，患者吴先生，中年男性，因胰腺占位在全身麻醉下行术，术后后因腹腔双套管内引流出大量血性液体，生命体征不稳定，Whipple7h考虑并发急性大出血，急诊在全身麻醉下行剖腹探查止血术，目前患者为二次术后第3天，生命体征基本平稳，我们今天查房的重点是手术后出血并发症的观察与处理，出血后输血治疗相关问题回顾以往所掌握的知识，我们知道大量失血可引起失血性休克，休克时全身各组织脏器灌注量减少，会导致全身脏器功能发生改变休克的发生取决于体液丢失的速度和量，一般内失血量少于全血量的时，机体可通过15min10%代偿使血压和组织灌注保持稳定若快速失血量超过总血量的左右，即可引起休20%克，超过总血量的则往往导致死亡那么请问正常人全血量是多少请结合患者病50%情评估患者出血情况沈护士正常人的全血量相对恒定，占体重的或每千克体重如7%〜8%,70〜80ml,患者体重为则该患者自身血容量估计为患者吴先生，体重50kg,3500〜4000ml67kg,估计全血量左右，患者手术后翻身时腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约4800ml已大于患者自身血容量故出现了休克症状，血压降至1300ml,20%,

10.7/6kPa降至需再次手术80/45mmHg,SpO288%,护士长对于手术后患者，术后出血是最为常见的护理问题，请大家分析一下术后发生出血并发症的可能原因有哪些？李护师术后出血的原因有手术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、手术后结扎线松脱、原痉挛的小血管断端舒张、凝血机制障碍、术后不恰当的搬动及不合适的体位等护士长根据我们的经验，胰腺十二指肠手术后患者，其出血并发症发生率明显高于胃大部切除、直肠癌根治等手术后患者请大家结合病史分析一下，患者吴先生术后出血可能与哪些原因有关？胡护师胰腺十二指肠手术后出血的原因与胰腺十二指肠手术切除范围广、创伤大、手术时间长、患者术中出血多、术前凝血功能障碍等有关该患者行术及Whipple部分肠系膜上静脉切除重建术,该手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、胆总管下端及近端空肠，同时清扫相关淋巴结，再将胰、胆管、胃分别与空肠吻合，重建消化道，最后还进行了肠系膜上静脉的重建而手术后由于考虑到有血管重建，为防止术后重建血管血栓形成没有使用止血药，因此增加了术后出血的机会顾护师胰腺组织血液循环极丰富，胰腺的血供来源于胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及脾动脉胃十二指肠动脉起自肝总动脉，胰十二指肠下动脉则来源于肠系膜上动脉胰腺头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉所以胰腺丰富而复杂的血管走行增加了手术的难度，延长了手术的时间,增加了出血的风险护士长刚才提到行胰腺手术患者在术前有凝血障碍的问题，请问这是为什么？金护士主要与胰腺特殊的解剖位置有关，主胰管与胆总管会合形成共同通路开口于十二指肠乳头，胰头占位患者在术前往往存在阻塞性黄疸、肝功能损害、维生素吸收障碍、营养不良等并发症，进而造成凝血因子缺乏，凝血时间延长，增加了患Ki者术后出血的可能刘护师此外，该患者由于术中出血量多，约虽经积极输血补液，术后循4500ml,环相对稳定但由于其输入的大部分血液均为库存血，在1〜6℃下保存超过24h的血液，其血小板活力几乎都已丧失因此，大量输入库血时引起稀释性血小板减少症，更加重了该患者的凝血功能障碍护士长大家分析得很对胰十二指肠切除术后大出血是一种急危并发症,预防及早期发现出血是胰十二指肠切除术后重要的护理工作内容，请问术后早期观察出血的重点是什么？金护师对于术后留置引流管患者，应密切观察引流液的颜色、量和性状,若术后早期腹腔引流管或胃管内持续引出血性液体或突然自引流管内引出大量鲜红100ml/h色血性液体则可判断患者存在出血的可能若在引流出血性液体的同时患者的生命体征也发生了相应的改变，如心率增快，动脉血压尤其是脉压减少，下降，下CVP SpO2降，口唇、球结膜和指甲苍白，四肢湿冷，每小时尿量减少，血液检查显示患者血红蛋白水平短期内迅速下降等则说明患者存在活动性出血并出现了休克征象当患者丢失大量血液时，其全身组织灌注不足，还可导致呼吸困难以及烦躁等神志的改变所以在术后早期我们应密切观察引流液情况、生命体征、神志、面色、尿量及血液检查情况顾护师我想补充的是特殊情况下出血的观察，如患者引流管道引流不畅或引流管头端距离出血部位较远，患者腹腔内持续存在出血，此时患者表现出的可能不是引流液的改变，而是腹部膨隆及患者主诉腹痛、腹胀，也有部分患者可能先表现为生命体征的改变患者吴先生就是晚间突然主诉腹胀难忍，翻身后自腹腔双套管内突然引出大量血性液，并出现心率加快、血压下降等表现止匕外，值得注意的是部分胰腺十二指肠术后患者出血不仅存在着腹腔内出血，其出血点亦有可能存在于消化道内，如果是消化道出血，其出血的表现除以上征象外尚可能存在便血护士长顾护师补充得很对，不过一般胰腺十二指肠术后内很少发生消化道24h内出血，稍晚时间才会发生请问消化道内出血的原因有哪些刘护师消化道内出血的原因有

①应激性溃疡，多在术后周以后发生,常在开1始进食后出现，属于晚期并发症，但由于目前围术期使用度体拮抗药及胃黏膜保护H药物，已较少见；

②吻合口出血，与手术中血管结扎不牢、吻合口止血不彻底、缝合不严密或线结脱落等有关，由于目前吻合技术及医疗技术水平的提高，目前也很少出现；

③腹腔内出血穿破吻合口或肠道引起消化道出血，如感染、胰屡、胆屡等消化液腐蚀动脉较大的吻合口血管，穿破邻近的空肠、回肠或消化道重建的吻合口，从而发生消化道出血而感染、胰屡、胆屡等并发症一般出现在术后以后3d护士长同样根据临床观察与经验，我们也发现术后早期尤其是术后内较少出24h现消化内出血，但是并不能排除其出血的可能一旦发生消化道内出血,若出血点在屈氏韧带以上，则多表现为上消化道出血，可自胃管内引出大量的血性液；若出血点在屈氏韧带以下或由于血性液体的刺激而导致肠蠕动增强的情况下，则会出现便血若血性液体潴留在消化道内，患者则会出现腹胀、腹痛以及生命体征的改变对于胰腺十二指肠切除术后的患者，要严密观察，综合判断,一旦发生出血，应立即汇报医生，配合医生进行急救值得注意的是，对于大出血患者，存在两个常见护理问题，一个是组织灌注不足，另一个是低效性呼吸形态请问对于组织灌注不足这个护理问题，o我们给予的常规护理措施主要有哪些王护士组织灌注不足的急救措施是立即进行大量的输血和输液，保证有效的血容量并针对其原因积极进行原发病的处理护理措施则应是严密观察患者生命体征变化，尤其是加强心率、血压及中心静脉压等循环指标的监测，同时在医生指导下正确用药，并及时正确执行医嘱，确保液体或血制品安全、正确、有效地输人，密切观察输液、输血的不良反应护士长胰腺十二指肠切除术后失血者，其治疗的根本是在立即使用止血药物、补充血容量的同时积极寻找并解决出血原因因此，一旦怀疑患者腹腔内有出血应立即使用止血药物请问该患者出血后立即使用的止血药物有哪些？责任护士小赵使用了巴曲酶（立止血）、凝血酶原复合物2U600U实习护士小裴老师，为什么要立即使用巴曲酶及凝血酶原复合物，其作用机制分别是什么它们的作用机制与酚磺乙胺、氨甲苯酸或维生素％相似吗？护士长关于这个问题，请王护士来给同学解答一下王护士巴曲酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，由蛇血中提取,能促进出血部位尤其是血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，激活凝血因子IX后，加速凝血酶的生成，促进凝血过程巴曲酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，它不激活血管内凝血因子凝血酶原复合物主要含凝血因子、、及由n inix x,健康人混合血浆提取制成酚磺乙胺的作用是使血管收缩，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果氨甲苯酸能抑制纤溶酶原激活因子,使纤溶酶原不能转化为纤溶酶，从而使纤维蛋白和凝血因子溶解减少，达到止血效果，止血效果强而持久，主要用于术后出血、弥散性血管内凝血及肝硬化出血等，应用过量可能形成血栓，甚至诱发心肌梗死而维生素渗与肝脏合成凝血因子加速血液凝固K n,护士长刚才提到几种止血药物的作用机制，那么在使用过程中我们应注意哪些方面？丁护士巴曲酶为白色粉剂，有专用的配制溶剂，使用时应用其专用溶剂进行溶解，待完全溶解后进行注射，常规为静脉注射、肌内注射凝血酶原复合物为1U1U白色或淡蓝色粉剂，应冷藏使用时以灭菌注射用水溶化，然后将瓶轻轻旋转，直至完全溶解，不可用力振摇，以免引起蛋白变性配制好的药物应立即使用，输液器应带有滤网装置配制后的溶液可稳定但不能再置入冰箱，以免某些活性成分发生12h,沉淀此外，对于存在血管吻合术患者及骨科手术需要长期卧床的高龄患者，应避免使用止血药物，尤其是氨甲苯酸、酚磺乙胺及维生素对于使用止血药物的患者，在Klo无活动禁忌证的情况下，应督促患者经常床上活动，以免发生静脉血栓护士长对于术后大出血患者，使用止血药及再次手术止血是对因处理，但是一旦发生急性大量失血，维持循环也是当务之急在使用止血治疗的同时，应积极补充血容量，请问常用于补充血容量的液体有哪些补液原则是什么？陈护士常规补充容量的液体可分为晶体溶液和胶体溶液，如乳酸林格液、生理盐水、葡萄糖及高渗盐水等是晶体溶液；而全血、红细胞悬液、血浆、竣甲淀粉（代血浆）等则是胶体溶液补液原则应根据病人失去液体的性质和量决定，总体原则是失血补血、失水补水，丢失多少补多少实习护士小蒋护士长，教科书上在液体治疗原则中提到输液应遵循“先晶后胶”，那么对于存在大量失血的患者，是否还要遵循该原则？护士长这个问题问得好要解答这个问题，我们必须先了解输液原则为何规定“先晶后胶”晶体溶液维持细胞内、外水分的平衡，而胶体溶液维持血管内、外水分的平衡在机体严重脱水的情况下，治疗上先保证细胞的功能，然后才考虑血容量这里仅是排列顺序不同，并不是说胶体溶液不重要在输入一定量的晶体溶液后一定要及时补充胶体溶液，原因是晶体溶液在血液内滞留的时间短，难以维持有效循环；晶体溶液内的水分易渗透到组织间隙，最后导致重要脏器水肿，如肺水肿、脑水肿、肠道水肿等而胶体溶液具有一定的渗透压，进入血液循环后能够维持一定的血容量此外在实际临床工作中，一旦发现患者发生大量失血，能否维持生命体征是抢救患者的关键，因此应根据患者情况及现有备用液体立即补充胶体溶液及血制品一般在临床工作中，通知血库需用血后，血库工作人员要进行交叉配血、冰冻血制品尚需解冻，提取时需检查核对，因此领回血制品后输血，至少需要在此时间内可先补充少20min许晶体溶液及竣甲淀粉所以说在实际临床工作中，有许多原则不必死板地遵守，在了解其原理的基础上可科学灵活变通大家能否举出我们临床上常用的胶体溶液及其特性？田护士以前常用的胶体溶液有右旋糖醉，静脉滴注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，升高和维持血压右旋糖酎有右旋糖酎及右旋糖酎-40两种，右旋糖酎为中分子量物质，右旋糖酎为低分子量物质，右旋糖酎-70-70-40-40扩充血容量作用比右旋糖酎弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酎强它-70-70可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成但由于右旋糖肝类具有强抗原性，所以目前已逐渐被羟乙基淀粉类及明胶类竣甲淀粉代替责任护士目前，常用的胶体溶液为羟乙基淀粉类其分子质量大，主要停留于血循环内，静脉滴注后，较长时间停留于血液中，提高血浆渗透压，使组织液回流增多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血黏度，改善微循环陈护士还有一类胶体溶液属于明胶类是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其胶体渗透压与人血浆清蛋白相近但其扩容作用较右旋糖酎和羟乙基淀粉弱，扩容时间也较短护士长小赵，患者李先生在发生急性大出血后，除了血制品外尚补充了哪些晶体溶液及胶体溶液？责任护士小赵当时立即加大输液速度，正在输入的液体为极化液（在葡萄糖10%内加入氯化钾和胰岛素），并立即加用人血清蛋白羟乙基淀粉10%20%50ml,130/

0.4氯化钠注射液1000mlo护士长大家试想该患者出血后为何立即使用人血清蛋白，是补充蛋白质吗20%人血清蛋白的作用机制是什么？李护师给患者补充清蛋白的目的主要还是为了扩充有效血容量，以求更长时间地维持血容量的稳定因为人血清蛋白有增加血容量和维持血浆胶体渗透压的作用清蛋白占血浆胶体渗透压的主要调节组织与血管之间水分的动态平衡由于白蛋80%,白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静力压相抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，清蛋白1g可保留水，每清蛋白保留循环内水分的能力约相当于血浆或全18ml5g100ml200ml血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用；人血清蛋白还有运输及解毒作用清蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官；最后清蛋白还能起到营养供给的作用组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，清蛋白可作为氮源为组织提供营养所以此时输入人血清蛋白的主要作用是维持胶体渗透压，扩充血容量护士长该患者除了输入晶体溶液及胶体溶液，短期内输入大量血制品，请问当时该患者输血的具体情况如何？责任护士小赵由于患者术中失血量较大，约术后患者亦持续输血从4500ml,发现患者出血后又立即申请用血，至第二次手术患者共输入红细胞悬液22:001600mL新鲜冰冻血浆浓缩血小板及血浆冷沉淀各1000ml,10U护士长刚才小赵已经回答了，吴先生出血后，我们给他补充了红细胞悬液、冰冻血浆、浓缩血小板等，这些都是成分血制品大家知道，输血的种类有输全血及成分输血所谓全血是指将含有血细胞及血浆等各种成分，即血液采入含有抗凝药或保存液的血袋内，不做任何加工但目前临床一般很少输全血，提倡成分输血，那么，请问何谓成分输血成分输血种类有哪些成分输血有哪些优点？李护师成分输血是指根据血液内成分比重不同，将它们加以分离提纯制成高浓度、高浓缩、低容量的制剂，按病情需要分别给患者输用有关的血液成分成分输血的种类有红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、血浆冷沉淀等成分输血的优点主要是一血多用，节约血源；针对性强，疗效好；不良反应少；便于保存和运输等护士长临床上哪些情况下要给患者输血呢？戴护士一是要对于大量失血者输血，主要通过输血补充血容量；二是当血红蛋白低于时，输血可以纠正贫血；三是凝血异常患者，输入新鲜全血或新鲜冰冻血90g/L浆可以预防和治疗因凝血障碍所致的出血值得注意的是，最好应根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分，如血友病者输凝血因子凝血因子缺乏症者输凝血因III,I子制剂,血小板减少症或血小板功能障碍者输注血小板；四是对抵抗力较差的患者，I通过输血补充血浆蛋白及提高机体抵抗力另外，输血可提供各种血浆蛋白包括抗体、补体等，可以提高血浆蛋白水平，增强病人的抗感染和修复能力护士长刚才已经提到成分输血有很多优点，因此我们应该很好地了解成分输血，做好成分输血的相关护理请问哪种情况下可以给患者输入红细胞悬液？施护师在《年卫生部输血指南》中规定血红蛋白＞不必考虑输血；2000100g/L,血红蛋白＜应考虑输入浓缩红细胞；血红蛋白根据病人代偿能力、70g/L,70〜100g/L,一般情况和其他脏器器质性病变决定是否输血；急性大出血，出血量大于血容量30%时可输入全血护士长红细胞悬液、浓缩红细胞及全血有何异同点大家来讨论一下施护师刚才护士长已经说了，全血就是把献血者的血液采集放入含有抗凝保存液的血袋中，不做任何加工，理论上内含红细胞、血浆、白细胞及血小板但值得注意的是全血并不全，一方面血液一旦离开血循环就开始发生各种变化,血液内某些成分效能开始降低；另一方面血液到体外必须与保存液混合才能使血液不凝固，并储存于4c±2℃的恒温环境中，此种保存方法会对全血内的成分。