神经外科颅脑外伤护理教学查房

颅脑外伤护理教学查房查房内容颅脑外伤患者颅内高压观察与护理查房形式三级查房查房地点病房参加人员护士长、主管护师小张、护师小甘、护师小徐、责任护士小吴、护士小张、护士小美、护士小李、护士小顾、实习护士小刘、实习护士小朱护士长颅脑损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压颅内高压严重威胁患者生命，病死率和致残率intracranialhypertensionpressure,ICP,在以上因此，对颅内高压的观察与护理至关重要今天我们将组织对颅脑外伤50%手术后病人如何进行颅内高压观察与护理的查房这次查房我们在上一周就已经布置任务了，相信大家都已做好了充分准备那么，我们首先请责任护士小吴对病人的病史作详细的汇报责任护士小吴患者床，姓名王某，男性，岁，因酒后突然从楼梯上摔倒1866致头部外伤，被家属发现时处于昏迷状态，急诊头颅示双侧额部、顶部、左侧枕CT部脑挫裂伤伴左侧额部血肿破入脑室；双侧顶骨、左侧颍骨、右侧枕骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血人院查体血压180/100mmHg,体温372℃,脉搏60/min,呼吸12/min,呼之不应呈昏迷状态，双眼睑肿胀，熊猫眼征，左侧瞳孔直径为对光反射消失，4mm,右侧瞳孔直径为对光反应迟钝既往无高血压病史即予甘露醇快2mm,20%250ml速静滴，吠塞米静推，并紧急行术前准备，备血、剃头、药物过敏试验，急诊20mg在全麻下行血肿清除+去骨瓣减压术术后予监护，补液、止血、脱水，气管切开ICU保持呼吸道通畅及对症治疗，患者意识逐渐好转现患者为术后周，主诉头痛，长2海痛尺评分分，头颅示脑积水，给予甘露醇快速静滴后长海痛尺评5CT20%250ml分分病史汇报完毕1护士长好，我们看看病史还有遗漏的吗？护师小甘我补充一点，王老伯是在我当班时来的，来时一股酒味，衣服上有大量呕吐物，当时格拉斯哥昏迷评分分，还有一个阳性体征未汇报，着淋巴液的GCS7作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡，并缓冲脑和脊髓内的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用王老伯爱人非常感谢全体护士在我爱人病危期间对他的精心护理，我和我爱人衷心感谢你们，是你们给了我爱人第二次生命我爱人马上要做第二次手术,在心理上他已经做好了充分的准备，今天你们的查房使我们对他的病更了解了，谢谢你们护士长不用谢第二次手术前天，责任护士小吴会将术前的注意事项详细地1告诉你和王老伯，谢谢你们对我们本次查房的配合护士长本次查房，围绕着颅脑外伤后颅内高压展开教学查房，使我们护士和实习护士得到了一次业务培训，责任护士小吴准备充分、回答正确，我希望大家能够掌握以下几个内容，我们一起来复习一下正常颅内压力值，颅内高压早期的Cushing三主症，颅内高压的临床表现，小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床表现及紧急救治，颅内高压患者的观察和护理，甘露醇应用注意事项，脑脊液的循环途径谢谢全体护士及患者的配合现病人减压窗处膨出，提示颅内压高护士长补充得非常好刚才护师小甘提到了病人颅内压高，那么，什么是颅内压什么又是颅内高压呢我们请实习护士小刘来回答这个问题在我们外科护理学也学过，老师应该也是重点强调过的实习护士小刘颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常成人在侧卧时的腰穿或者平卧时侧脑室内的压力约为儿童为如颅内80-180mmH0,40〜90mmHQ2压超过时，则称为颅内高压ZOOmmHq护士长回答得很流利，也很正确从护士小吴汇报的病史中，我们得知王老伯酒后摔倒致头部外伤，急诊头颅示双侧额部、顶部、左侧枕部脑挫裂伤伴左侧额部CT血肿破入脑室；双侧顶骨、左侧颍骨、右侧枕骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血那么，我们能判断王老伯入院时是否存在颅内高压呢？护士小张我认为王老伯人院时有颅内高压的表现因为王老伯被家属发现时处于昏迷状态，并且护师小甘接王老伯时见衣服上有大量呕吐物从王老伯当时的意识状态看，呼之不应呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大且对光反应消失，均符合颅内高压的表现护士小美王老伯还出现了生命体征方面的改变，出现了两慢一高这也符合颅内高压实习护士小刘刚才甘老师说现在王老伯也有颅内高压，现在的颅内高压和入院时有什么区别呢？护士长问得很好说明我们同学很会思考人院时王老伯出现了颅内高压是因为脑内血肿，颅内体积增大，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，是导致颅内压增高的常见原因而现在王老伯出现颅内高压是因为王老伯发生了脑积水，就是说脑脊液的分泌和吸收出了问题，导致脑脊液量过多引起颅内高压，那么还有什么原因会引起颅内高压呢？责任护士小吴脑血流量增加可引起颅内高压如各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动、静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张（急性脑肿胀）以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高护师小徐另外颅腔狭小也可以导致颅内高压多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高护士长回答得很好我们说，在颅缝闭合以后，颅腔容积已经相对固定下来了中国人颅腔容积大约是颅腔所包含的内容物包括了脑组织、脑血液和脑脊液1400mlo颅腔内容积就相当于颅内容物这三者的容积之和可用公式表示:颅腔容积（1400ml占100%）=脑组织体积（1250ml）+脑血容量（75ml）+脑脊液量（75ml）脑组织体积为平均为约占颅腔总容积的而单位时间内储留在脑1150〜1350ml,1250ml,89%o血管内的血容量在左右，约占总容积的脑脊液在颅腔内的量也为75ml5o5%75ml左右，占到了从刚才大家的分析看，还有一种情况可以导致颅内高压，那就5o5%o是脑水肿分为血管源性与细胞毒性两大类血管源性水肿多见于脑挫裂伤、脑肿瘤压迫和炎症疾病等；细胞毒性脑水肿多见于各种中毒、严重低温和早期缺血缺氧等这些疾病虽然病因不同，但均会引起颅内压增高，导致脑损伤，对人类生命构成严重威胁那么，既然有这么多原因会导致颅内高压，颅脑作为司令部，会作出怎样的反应去应对呢也就是说怎样进行代偿呢？责任护士小吴颅内压的自身调节主要是依赖于脑脊液与脑血流量的增减来进行调节护士长对那么，如果其中一项体积增大，要怎样才能维持颅腔内压的正常水平呢？护士小美其他两项的体积必须作出相应的缩减护士长:对，我们可以看到脑组织所占的容积最大，但在正常的生理情况下，脑组织体积却是比较恒定的特别是在急性颅内压增高的时候，脑组织不能被压缩，所以对颅腔容积的代偿作用很小，所以怎么办呢颅内压的自身调节主要是依赖于脑脊液与脑血流量的增减来进行调节颅内高压的病情发展迅速，如果不能及早发现和及时处理，就会导致颅内灌注压降低那么，颅内灌注压降低后,脑血流量会之发生什么情II况呢？护土小美减少护士长:对，减少脑组织就会因为缺血缺氧而造成中枢神经系统功能障碍，甚至可引起脑疝危及患者的生命因此，掌握患者临床变化特点和护理好患者是至关重要的那么，颅内高压会出现哪些临床表现呢我们还是请实习护士小朱来回答实习护士小朱；颅内压增高最主要是出现“三主症”，即头痛、呕吐、视盘水肿护士长对头痛为颅内压增高较早出现的症状它是因颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛受敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两王老伯因为伤后tk II原发昏迷，因此当王老伯脑外伤术后意识好转出现脑积水引起的颅内压增高时会主诉头痛那么，呕吐和视盘水肿又是怎么引起的呢？责任护士小吴呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关视盘水肿是颅内压增高的重要客观指征它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流，形成视盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明护师小甘我觉得同学小朱对颅内压的临床表现回答得不够全面，这是一个“三主症”，我们还有一个“三主症”，那就是“二慢一高”护士长对那么王老伯有没有出现这第二个“三主症”呢？护士小美出现了从病史看王老伯既往无高血压病史，入院时血压却为这是因为颅脑外伤后形成颅内血肿，颅内压增高，为了使脑组织有充180/100mmHgo分的血液供应，迫使血压升高以满足脑组织的血供护士长回答正确当颅内压增高时，机体为了保持脑血流量的相对恒定，通过自主神经系统的反射作用来调节脑血流量，称为三主症表现为全身周围动Cushing脉血管收缩使得动脉压升高；增加每次心搏出量而出现心搏有力而慢,以达到提高脑血流量的灌注压；同时呼吸变慢变深，使得肺泡内井口能充分交换，以提高氧饱CO2和度，改善缺氧情况，我们简称为“二慢一高”，这是早期的代偿反应当颅内压增高得不到控制纠正而持续加重时，发生代偿失调，出现血压下降、脉搏变快、变细和呼吸浅快而不规则护士长刚才我们在护师小甘的补充病史中得知，患者入院时的评分GCS为分，那么何为计分法如何进行评分呢？7GCS glasgowcomascale责任护士小吴这种记分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高为分，最低为分总分越低，表明意识障碍越重，总分在153分以下者表明昏迷8护士长回答得很好记分是年由美国学者和提出，GCS1974Teasdale Jennett首先在英美和荷兰四家神经外科中心试用，陆续被许多国家用来记录昏迷的时间及深度的可靠定量方法，以后被公认为国际学术交流的标准最初是用来对脑外伤的病GCS人记分，后来被引入所有昏迷病人记分法简便易掌握,避免了复杂的定义及武断GCS的划分意识存在与丧失的界限责任护士小吴此患者评分为分，表明病情很危重GCS7护士长是的但是在我们进行评分时我们要注意有一些因素会影响评分的GCS准确性王老伯入院时双眼睑肿胀，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等我们再来看看入院查体发现王老伯处于昏迷状态，昏迷状态是如何评估的呢？护士小张昏迷是指患者意识丧失，对语言无反应，给予痛刺激反应迟钝,浅反射存在，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存王老伯入院时处于昏迷状态护士长那么，颅脑外伤后颅内高压患者意识障碍的表现有哪些呢？护士小顾头部外伤后颅内高压意识障碍可有以下由轻到重的表现:

①嗜睡:对周围事物淡漠，呈睡眠状态，各种生理反射存在，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳，即又人睡

②朦胧对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，蜷卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作不能正确回答问题

③浅昏迷意识迟钝，反复呼唤偶能应，但不能回答问题,对痛刺激有逃避动作，深、浅反射尚存

④昏迷前面已有讲述

⑤深昏迷指对外界一切刺激均无反应，深、浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌张力消失或极度增强，尿潴留护士长回答得非常正确那么，王老伯伤后即出现双侧瞳孔不等大，且对光反应迟钝或消失说明了什么？责任护士小吴结合王老伯的意识情况看，是颅内压增高到一定程度，患者出现了脑疝护士长分析得很正确那么，请护师小徐实际操作一下如何观察瞳孔？护师小徐好的王老伯请您配合一下，谢谢首先观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，再将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录护士长谢谢王老伯我们说正常成人瞳孔呈圆形，直径双侧对称等大2〜5mm,等圆，对光反射灵敏瞳孔为虹膜中央的孔洞，可开大和缩小，有调节光线进入眼球的作用那么，根据王老伯的意识和瞳孔变化看，患者入院时颅内压增高已失代偿，发生了脑疝那么，什么是脑疝呢？实习护士小朱当颅内压增高到一定程度，超过颅腔容积的代偿能力，由于颅内压力的不平衡，颅内各腔室内产生压力梯度，部分脑组织通过某些解剖上的裂隙或孔道，由压力高处向压力低处移位，而形成脑疝护士长对，这是我们在护理上重点观察的内容脑疝是神经外科疾病发展过程最紧急的严重综合征，如发现不及时或抢救不及时，可迅速引起严重后果或死亡那么，脑疝又分为哪几类呢？责任护士小吴根据脑疝发生部位和疝出的脑组织的不同，可分为小脑幕切迹疝（又称颗叶钩回疝）、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体下疝）、大脑镰疝与小脑幕切迹上疝等因小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝常危及患者的生命，临床上最为重要护士长对那么小脑幕切迹疝有什么样的临床表现呢？护士小顾小脑幕切迹疝可分为早期、中期与晚期的临床表现

①早期剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安，继而意识障碍，由清醒一嗜睡一朦胧，对外界刺激反应差，并出现视盘水肿、视力障碍，患侧瞳孔散大生命体征改变轻微的脉搏、呼吸减慢可出现锥体束征表现为对侧上、下肢肌力稍弱，肌张力增高

②中期表现为典型症状，患者意识进行性加重，呈浅昏迷脑疝同侧瞳孔明显散大，对光反应消失，另一侧瞳孔正常生命体征改变出现典型“二慢一高”（呼吸深而慢、脉搏变慢、血压升高）锥体束征对侧肢体瘫痪，病理征阳性（如霍夫曼、巴彬斯基阳性）

③晚期意识障碍进一步恶化，呈深昏迷，对外界一切刺激均无反应双侧瞳孔明显散大，眼球固定，对光反应消失脑干受损的患者可出现去大脑强直，表现为深昏迷、上肢屈曲、下肢伸直，严重时角弓反张生命中枢（脑干）开始衰竭，呼吸不规则，出现潮式或叹息样呼吸，脉搏快弱，血压下降，最后发生呼吸和心跳停止，死亡护士长对回答得非常全面小脑幕横位于小脑上面及两大脑半球枕叶基底面之间小脑幕游离缘与鞍背围成一个前宽后窄的裂孔，中脑和大脑后动脉通过此裂孔幕上占位性病变引起颅内压增高，使得颗叶钩回通过此裂孔被挤入后颅窝，压迫中脑和动眼神经，出现相应的症状及体征作为我们护士，必须在患者出现早、中期的临床表现时就识别患者的脑疝情况，作出正确的判断那么，枕骨大孔疝又是什么样的临床表现呢？护士小张:枕骨大孔疝多由于后颅窝占位性病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔,疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢表现为

①后枕部疼痛疝入脑组织压迫上颈部神经根可引起后枕部疼痛

②颈部强直颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛

③后组颅神经受损表现可产生眩晕、听力减退、吞咽困难、反复呕吐等症状

④生命体征改变主要是呼吸和循环障碍，出现呼吸减慢、潮式呼吸甚至呼吸心跳停止增高由于第四脑室中孔受压，脑脊液循环障碍，更加重了颅内高压

⑤ICP护士长对我们比较两种疝的临床表现不难发现，枕骨大孔疝表现为呼吸循环障碍出现较早，而意识障碍与瞳孔变化较晚；小脑幕切迹疝则是意识障碍与瞳孔变化出现较早，生命体征变化较晚因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理那么，脑疝应如何紧急救治呢？责任护士小吴脑疝的急救护理措施包括

①根据医嘱静脉快速滴入甘露醇，20%推注吠塞米

②意识、瞳孔、生命体征监测，呼吸障碍立即行气管插管辅助呼吸

③保持呼吸道通畅，给氧

④留置导尿，了解脱水效果

⑤紧急做好术前特殊检查和手术准备护士长对，王老伯为重型颅脑外伤，手术清除了颅内血肿、去骨瓣减压为患者降低了颅内压，赢得了生命患者人院后医嘱即予的甘露醇静滴，请说说甘露醇20%是如何降低颅内压的呢？护士小顾甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖原，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的目的护士长那么甘露醇在使用中应注意什么呢？护士小李

①在使用甘露醇时，我们应及时巡视，严密观察加压滴注时,应守护在患者床边，掌握病情变化及用药情况，发现异常及时汇报医生

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用

③观察用药后的疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征趋于平稳，说明降颅压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化

④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，甘露醇静滴后一般左右开始发挥作用，后作lOmin2〜3h用达高峰,作用持续应用一个剂量的甘露醇，后尿量平均6h4h500〜600ml,100ml/h以上如每小时尿量＜说明降颅压效果不佳或病人有严重脱水如应用无60ml,2〜4h尿排出，应考虑是否有尿潴留或肾衰竭

⑤掌握给药速度一般成人即8〜12ml/min,每分钟滴小儿即每分钟滴120〜2005〜7ml/min,80〜120护士长回答得很好，但是不够全面甘露醇冬季应在加温后，在无结晶的情况下应用因为现在正值冬季，由于甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，细小的结晶在已肿胀的肾小管内，加重肾小管阻塞，甚至完全闭塞，造成肾小球滤过率下降和肾小管内压增高，细小的甘露醇结晶输入静脉后，易出现异物栓塞而出现不良反应在应用甘露醇脱水降颅压的同时，应注意准确及时做好血生化和血气分析检查，随时配合医师了解水、电解质及酸碱平衡变化，保持内环境稳定那么，既然的20%甘露醇为高渗性溶液，在选择静脉的时候应注意什么呢？护士小美由于甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现20%静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状因此，对长期及多次使用脱水剂者应尽量给予中心静脉置管或予置管，经外周静脉留置针输入时应经常更换注射部位，PICC若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予硫酸镁热敷，防止静脉炎发生另外，50%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视观察，特别对20%神志不清、反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理护士长王老伯术后予监护，补液、止血、脱水及对症治疗后，意识逐渐好ICU转，现为术后周发现减压窗膨出，患者主诉头痛，长海痛尺评分分，头颅示脑25CT积水请问什么是脑积水？责任护士小吴因患者脑外伤后蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，因此，可以在软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍引起脑积水护士长:对我们也把这类脑积水称为交通性脑积水，因为颅内压由脑组织、脑血流及脑脊液三者构成，所以，当患者因脑脊液的循环和吸收障碍引起交通性脑积水后患者又出现了颅内高压这时候，我们也可以通过减压窗来观察颅内压,患者去骨瓣处膨出，并且主诉头痛为颅内高压表现而患者入院时的颅内高压则是因为颅内血肿引起，两者引起颅内高压的原因有所区别那么，针对脑积水如何处理呢？护士小顾可以为王老伯行脑室腹腔分流术护士长那么手术目的是什么呢？责任护士小吴将脑室产生的脑脊液引流到腹腔吸收，解决脑脊液的吸收问题护士长对我们知道脑积水最有效的治疗方法是进行脑室-腹腔分流术脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑积液从脑室分流到腹腔吸收，以降低颅内压，缓解王老伯颅内压增高引起的头痛症状这里,我们再来复习一下脑脊液的循环途径护士小张脑脊液的流动具有一定的方向性两个侧脑室脉络丛最丰富，产生脑脊液最多这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水流入第四脑室各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统护士长对脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉在中枢神经系统起。