骨科骨肿瘤护理教学查房

骨肿瘤护理教学查房查房内容骨肿瘤行骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞+灌DSA注化疗术护理查房形式三级查房查房地点骨科关节病区参加人员护士长、护师小陈、护师小杨、责任护士小顾、护士小丁、护士小赵、护士小高、护士小王、护士小吴、实习生小李、实习生兰兰护士长各位护士、同学上午好！今天我们要进行教学查房的患者是床宋某，诊断为

①骨盆软骨肉瘤术后复发;

②多发性软骨瘤病3软骨肉瘤是指来源于软骨细胞或间叶组织的原发chondrosarcoma性恶性肿瘤在中国和日本分别占原发恶性肿瘤的和而在美

14.2%

14.7%,国则占是继骨髓瘤和骨肉瘤之后的第种最常见的骨原发恶性病

25.8%,3变软骨肉瘤可分为原发性和继发性两大类原发性软骨肉瘤常发生于正常骨内，从一开始，肿瘤就具有肉瘤特性;而继发性的是从原有的良性软骨性肿瘤衍变而来的，如衍生于内生软骨瘤、外生骨疣等由于软骨肉瘤对放疗和化疗效果很差，只有短期姑息效果，所以外科治疗成为最主要的手段小宋这已是第四次住院,他就是属于继发性的软骨肉瘤，是由多发性软骨瘤衍变而来的小宋今天在床边进行一个教学查房，和你来一起学习一下关于你证术者视野清晰，又可防止手术区域被污染和术后感染护士长那这类的患者的肠道准备该怎么做？护士小赵常规术前开始进食少渣半流饮食，按医嘱口服甲硝陛3d片，片，庆大霉素，万术前无渣流质饮食；手术前晚23/d;8U,3/d;Id及手术当日晨各清洁灌肠一次刚才小顾在汇报病史时提到了这个患者还存在便秘，那么肠道准备就更加必要了护士长小赵听得很认真，也讲得很好兰兰来回答一下，多长时间不排便称之为便秘实习生兰兰粪便停留于结肠的时间超过正常排出时间，使大便干结，导致以上不排便；或者主观感觉排便困难或有解不净的感觉称72h之为便秘护士长回答得很好便秘是最常见的消化道症状,不是一种病据报道，美国每年有万万人便秘者服药助便，其发生率约为200〜300一组统计数字表明，每年约人死于与便秘有关的疾病可见便秘2%;900不可小视这个患者是因肿瘤压迫而引起的便秘谁来说说,根据不同的成因这属于哪一类便秘？护士小赵这属于阻塞性便秘，也称器质性便秘，是因大肠病变引起肠的一部分变细，或因肿瘤压迫肠道而引起肠道狭窄而阻碍大便的通过如粪便过度拥塞于直肠、乙状结肠，可出现左下腹胀和压痛，并有欲便不畅感护士长通过小赵的回答我们知道这个患者是属于阻塞性便秘,是由盆腔巨大肿瘤压迫肠道而引起谁再来补充说一下，模据成因分类还有哪几类护师小陈还有三类，一类是无张力便秘，也称弛缓性便秘或无紧张性便秘，是因大肠肌肉失去原有敏感性或紧张力，致使推动粪便的蠕动缓慢，使粪便通过大肠时花费了过多的时间，以致水分被吸收掉而大便变硬、变粗，造成排便困难此型多见于年老体弱、多次妊娠、营养不良、肥胖以及运动过少者；止匕外，还见于无定时排便习惯者食物质地过细、纤维素过少及饮食中缺乏糖类、脂肪、水分、族维生素等B也可引起还有一类是痉挛性便秘，是因肠道神经末梢刺激过度，使大肠以及结肠的肠壁肌肉过度紧张或痉挛收缩，引起大便成为小粒状或像铅笔那样的细条状（粪便通过痉挛部位时，有疼痛感觉），这种便秘一段时间之后会出现腹泻，可发生便秘与腹泻交替出现常见的原因有患胃肠道疾病或某种神经失调，食用过于粗糙的食物，及使用泻药过量过久最后一类是伴随性便秘，是因药物的副作用，如止痛药、抑制胃肠运动的药、止咳药、麻药、安眠药等都可引起便秘，以及妊娠产生的下腹部压迫等原因所伴随出现的便秘护士长通过小陈的补充我们知道了便秘的分类，那有什么方法可以预防便秘呢？护士小王对于没有器质性病变的一般人来说，饮食治疗是首选的，即在饮食中增加膳食纤维膳食纤维不仅能增加肠内容物的量,而且其在结肠内被细菌腐败时生成对肠黏膜上皮有营养价值的短链脂肪酸，对胃肠道黏膜的正常生长有重要的作用纤维是饮食中重要的一个组成部分，分为可溶性纤维与不可溶性纤维可溶性纤维包括含果胶的物质及水胶状质，均可在食物中找到，像在水果、蔬菜、荚果和燕麦麦熬中不可溶性纤维包括纤维素和半纤维素，在全部的谷类食品中均可找到从谷类食品到肉类制品，纤维补品可以增加各类食品的纤维含量传统增加食品中纤维含量的方法是从谷类食品像小麦、玉米、燕麦中摄取还有其他各类食品，像水果、蔬菜、荚果和很少用到的大麦都是可食用纤维的来源其次调整心理状态，纠正生活中的紧张情绪，减缓工作节奏如果你感到便秘的压力，不妨试着放松自己，听些节奏轻快的音乐或者尽情开怀地大笑，因为大笑时，振动肚皮，这对肠子有按摩作用,能帮助消化，且能缓解压力与紧张，有利于防止便秘再者生活方式的改变及患者的受教育程度对控制便秘也是很重要的因素纠正长期忍便等不良习惯，养成良好的排便习惯，饭后是最好的如厕时间，因为胃中的食物会促进肠蠕动不妨在每餐饭后,坐马桶lOmin,即使没有便意也如此，纠正不当、无效的排便动作,有助于恢复和建立正常的排便反射护士长小王说得很对，我们每个人都需要增加纤维素的摄取量,美国膳食协会规定每天至少摄取纤维素，但很多人甚至达不到要求的30g一半增加纤维素的摄取其实很容易做到，多吃粗粮、水果及新鲜蔬菜即可纤维素含量较高的食物包括麦款、粗加工的谷类、熟的豆类、李子、无花果、葡萄、爆米花、西洋梨及核果类，这些食物富含纤维和微量元素，但热量却很低，是很好的保健食品注意，应逐渐增添纤维摄取量，以免引起过度排气除了饮食、调整心态和改变生活方式外，还有什么方法可预防便秘？护士小高多喝水，对付便秘另一个最重要的饮食项目是水分,大量摄取水分是软化粪便并促其通过结肠所必要的还有定期作运动可促进肠蠕动，加速废物通过小肠，缩短这些可能引起癌症的废物与组织接触的时间，从而解决便秘问题护师小杨还要避免食用过多的纯粹的植物油，如菜子油、橄榄油或大豆油等，并非油本身不好，而是当摄取这些由植物提炼出来的纯油时，容易引起便秘及许多其他的消化问题油的问题在于它们在胃内形成一薄膜，使糖类及蛋白质不易在胃内及小肠内消化这使充分的消化作用延迟了左右，并引发食物腐败，气体、毒素等物存积于结肠及20h大肠中护士长补充得很好，但许多便秘者尽管施用上述的方法，还需要用泻药来辅助排便常用泻药有哪些？护士小丁泻药能使粪便中水分含量增加，加速肠内容物的运行,排出软便根据泻药作用方式，可分为容积性、渗透性、接触性和润滑性泻药种4容积性泻药，主要是含多糖类或纤维素类的泻药，包括多纤维素食物这类泻药有用熬皮、魔芋粉、琼脂做的充肠剂可吸收水分,膨胀成润滑性凝胶，使肠内容物易于通过；同时使肠内容物体积增大,促进肠蠕动而排便渗透性泻药包括盐类如硫酸镁、硫酸钠、双糖类如乳果糖、甘油和山梨醇等这类药物在肠道内很难吸收或吸收缓慢，故在肠腔维持高渗透压，阻止肠内盐和水分的吸收，致使肠容积增大，肠腔扩张,刺激肠壁，促进肠蠕动接触性泻药，曾称为刺激性泻药本类药物有大黄、番泻叶、芦荟和酚酸等，主要作用于大肠，药物与黏膜直接接触后，使黏膜通透性增加，使电解质和水向肠腔渗透，从而使肠内液体增加，引起导泻润滑性泻药，又称大便软化剂，主要起润滑作用这类泻药口服或灌肠后可包于粪团块外，使之易于通过肠道；还可减少肠道水分的吸收，促进结肠蠕动，有利于排便如液状石蜡、蜂蜜等此外甘油也具有局部润滑作用护士长小丁刚讲到了类泻药，对一般便秘者偶用泻药是不会造4成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能根据便秘的轻重有针对性地选择泻药十分重要慢性便秘以容积性泻药为宜，仅在必要时选择接触性泻药，绝不可长期服用；急性便秘可选择盐类泻药、接触性泻药及润滑性泻药，但时间不要超过周像宋某这类阻塞性便秘的1患者该如何治疗？责任护士小顾这类属于器质性病变的，需要经手术治疗解除压迫，缓解便秘护士长今天的教学查房大家准备得都很充分，也学到了不少知识由于时间有限，别的护理问题我们就不一一讨论了那么今天教学查房结束谢谢各位疾病方面一些相关知识小宋，要耽误你休息时间了宋某没关系的，护士长太谢谢你了，这么关心我，还专门为我的病进行一个教学查房护士长这都是我们应该做的下面先由我们的责任护士小顾来汇报一下病史责任护士小顾患者宋某，男，岁，年月前无明显诱因下3120XX7发现右下腹部质硬肿块，当时约鸡蛋大小，无疼痛，质地较硬,当时未予重视，未行特殊处理；之后肿块进行性增大，逐渐出现大小便阻塞症状，于年月来我院就诊，、检查提示“骨盆占位”，月在我20XX3CT MRI4院行骨盆肿瘤切除术，肿瘤完整切除，术后患者情况良好月出现会阴9部、右下肢疼痛、无力，伴便秘、尿细、小便失禁等症状，提示骨盆CT软骨肉瘤复发，行腰后路椎管减压探查病灶清除术，年月再次出20XX1现右髓、腰舐及下肢疼痛，近周加重，复查提示骨盆软骨肉瘤术后2CT复发，予手术切除近个月，患者发现右上腹肿块，进食后呕吐，1CT提示右侧中下腹部巨大囊实性肿块，伴右侧腰椎附件、骼骨及撕骨破坏现为进一步手术治疗于年月日入院入院诊断

①骨盆软骨肉20XX1111瘤术后复发；

②多发性软骨瘤病患者自发病以来食欲差，便秘，小便困难，尿流变细自述青霉素阳性入院后术前各项常规检查已完善，约于今日下午在局麻下行骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞+灌注化疗术已定于DSA明日在全麻下行盆腔肿瘤切除术，今天已改流质饮食我认为目前患者的护理问题是对行骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞十灌注化疗术相关知识的DSA缺乏，与患者从未做过此类检查和手术有关病史汇报完毕护士长通过小顾的汇报，我们知道该患者今日下午要在局麻下行骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞+灌注化疗术并且从未做过此类检查和手DSA术，我们就利用今天的床边查房来对小宋进行宣教指导，使其更好地了解与配合那谁来解释一下什么是小丁来回答DSA护士小丁是的英文缩写，中文DSA digitalsubtractionangiography的意思是数字减影血管造影，它是一种专门显示血管的技术，由两个部分组成一为数字化，指计算机相关的处理，二为减影，即通过被处理成相反的两帧影像，信息相减，消除非欲检查结构，保留血管影像的方法实习生小李老师，是怎么作的？DSA护师小陈我来告诉你，首先要行局部麻醉，然后采用法经Seidinger股动脉穿刺，用导管在电视透视下插至肿瘤供血血管，试验注射造5〜6F影剂证明导管位置正确后，再进行数字减影血管造影，根据减影以后的血管图像，决定下一步的操作和治疗方案实习生兰兰那这个患者明天就要做手术了，今天为什么还要做DSA护师小陈:首先术前做是便于插管、超选、局部化疗和栓塞，为DSA提高治疗效果的最大优点是能除去血管外的结构，显示单一的血管DSA影像骨肿瘤的检查能消除重叠在血管上的骨质像，清楚地显示肿DSA瘤供养血管、肿瘤血管和肿瘤范围，能清晰地辨认出血管的分叉和开口其次术前能够准确地发现和判定肿瘤的供血动脉,尤其是准确地发现DSA有可能存在的第二支、第三支供血动脉，有利于指导医生进行局部栓塞手术同时也有利于外科医生充分了解肿瘤局部和周围的血管分布情况，尤其是肿瘤的供血动脉情况，并进行较为理想的外科手术计划的制定有助于恰当地选择好手术入路、手术范围、肿瘤的广度和深度，哪些血管分支已被栓塞，哪些未做栓塞，而需要在术中及时结扎或夹闭它能使外科医生在术前更加心中有数，从而使得手术更加安全快捷因此，术前的血管造影是非常必要的，也是能骨肿瘤外科治疗十分有效的辅助治疗方法护土长我们知道了这个患者为什么在手术之前还要做而且今DSA,天还要在下行动脉栓塞术，那术前动脉栓塞又有什么意义呢？DSA护师小杨动脉栓塞一方面是为外科手术提供方便我们知道，常规的肿瘤手术中通常会面临的几个问题因盆腔肿瘤大多血供丰富,肿瘤供血血管增生、增粗且形成大量吻合支，异于正常解剖且邻近解剖结构复杂，因而在手术中出血多，手术野不清楚，容易损伤邻近正常组织，且不利于肿瘤的完整切除等而术前动脉栓塞的主旨正是为了解决这些难题，而有目的地提供非常有效的帮助经过动脉栓塞后手术，可使手术野更清楚，肿瘤更易于暴露，使邻近的解剖结构更容易显露，而最大限度地避免术中误伤，降低了手术的盲目性和危险性另一方面，其本身也已成为肿瘤辅助性治疗及姑息治疗的有效手段由于术中易于止血，操作视野较为清楚，肿瘤切除后便于切除残壁的灭活，从而可减少术后复发与转移的发生率责任护士小顾动脉栓塞可以极大地缩短手术时间，这意味着缩短了手术区域中器官和组织暴露的时间，更有利于患者术后的恢复护士长说得都很好盆腔肿瘤的供血动脉主要来自舐外侧动脉和舐正中动脉，但由于骼内动脉脏支和壁支存在广泛的分支吻合，侧支循环丰富，引流静脉广泛，局部血压高，这就使盆腔肿瘤血供非常复杂若单纯外科直接切除，由于盆腔肿瘤血供非常杂，手术视野小，肿瘤边界不清的原因，导致手术失血量大，多者可达使得手术时间延长，可并13000ml,发失血性体克，甚至死亡认为骼内动脉存在很多变异，因而Benjamint对盆腔肿瘤患者术前评估时，通过术前血管造影可以明确肿瘤的血供、吻合支情况及其与腹主动脉、骼总动脉、骼内及骼外动脉的关系，同时能够了解肿瘤的性质、侵犯范围以及与周围毗邻组织器官的位置关系，有助于合理设计手术入路与手术方案从而实现肿瘤的安全彻底切除，减少手术中的副损伤还有吗？护士小赵还有，动脉栓塞还可有效地减少术中出血，减少术中出血便意味着患者失血减少，这无疑会更有利于患者术后的恢复同时，也可减少患者额外输血的费用和与输血有关的风险护师小陈动脉栓塞还可以使肿瘤体积缩小、中心坏死、软化甚至发生部分液化在手术中可以最大限度地保留正常组织；减小手术切口，尽可能小地影响患者的手术区的外观护士长大家说得都非常好但术前是否行肿瘤血管栓塞仍存在着争议，郭卫等认为，多数情况下栓塞后术中控制出血不满意且费用较高杨述华等首次在国内用明胶海绵颗粒对犬的双侧骼内动脉施行了栓塞试验，发现骼内动脉栓塞后内为手术最佳时机盆腔肿瘤的动脉栓塞是一种12h较安全的方法，目前尚未见严重并发症的报道栓塞后最常见的并发症是术后周的发热和栓塞区域的疼痛，一般无须特殊处理较严重的并发症1是因坐骨神经缺血损伤所致的足下垂和足麻痹熟悉舐骨的血管解剖和娴熟的操作技能可有效地防止栓塞物逆流及并发症的发生如果患者经济允许和医院技术条件具备，术前肿瘤血管栓塞还是一种很好的选择这个患者今天下午行在进行动脉栓塞的同时还有个灌注化疗，小顾来说DSA,1说行灌注化疗的作用责任护士小顾肿瘤的治疗是各种治疗方法的综合实施灌注化疗对手术极为有利，可以减少肿瘤的转移机会，还可为手术提供良好的手术条件，治疗后肿瘤范围逐渐清楚，以利于切除在下导管位置确立后，DSA经导管缓慢地推注抗癌药物如顺伯、长春新碱、阿霉毒、环磷酰胺等化疗后有些患者肿瘤得到控制，有效或效果明显;有些患者的肿瘤化疗效果不明显，甚至无效，肿瘤继续发展扩大、转移；更有一些患者，局部肿瘤得到控制因而术前血管造影时使用化疗药物可以增强手术治疗效果，减少术后肿瘤的扩散及转移护士长通过大家的讲述我们知道动脉栓塞的意义，那目前常用的栓塞物有哪些？护士小吴目前常用的栓塞物有

①钢丝圈，为永久性栓塞物，用于栓塞较大口径的动脉及动静脉屡，易建立侧支循环且栓塞后血管不能再通，同时影响复诊时局部的检查

②聚乙烯醇，为永久性栓塞物，颗粒MRI小，直径在口不易产生侧支循环，效果良好，常用于栓塞舐150〜800m,正中动脉及肿瘤内微小血管

③明胶海绵，为暂时性栓塞物，血管可以再通，只要栓塞不到达毛细血管，不会造成组织和脏器的坏死我科骨肿瘤患者进行栓塞常用的是明胶海绵，栓塞后为合适的手术时机经24〜72h栓塞后肿瘤组织缺血、缺氧、水肿、坏死，术中剥离相对容易，为肿瘤的完整切除创造了条件，从而为肿瘤的安全、彻底切除提供了可能性护士长骨肿瘤患者术前行是非常必要的，那么在这之前我们DSA要做哪些准备工作？小赵来说一下晒护士小赵

①术前安排患者进行全面的体检，术前做好血、尿常规，肝肾功能，出、凝血时间，血糖，心电图等检查对有严重出血倾向以及严重心、肝、肾功能不全或严重老年性动脉粥样硬化者禁止造影；

②造影前小时禁食；

③备皮备皮范围上至肚脐，下至大腿上两侧至腋中41/3,线，包括会阴部，切勿损伤皮肤，以防感染；

④做碘过敏试验；

⑤向患者讲解造影时的体位，手术采取平卧位，造影时患者必须保持体位不动，否则会影响成像的清晰度；

⑥术前取下金属饰品、义齿等，以免影响线检X查；

⑦配戴手腕识别带实习生小李老师，刚才提到的碘过敏试验是怎么做的？护士小赵试验方法有几种第一，口服法，口服碘化钾5%~10%每日次，连服有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、尊麻疹等症5ml,33d;状为阳性第二，皮内注射法，取碘造影剂做皮内试验，后

0.1ml20min观察结果；局部有红肿硬结，直径＞为阳性第三，静脉注射试验，lcm取碘造影剂（泛影葡胺或碘海醇溶液）静脉推注，后观1ml30%5-lOmin察反应结果；如有恶心、呕吐、手足麻木，血压、脉搏、呼吸和面色改变则为阳性反应须先皮内试验阴性后，再静脉推注，两者均阴性后，方可造影但是有少数患者虽然过敏试验阴性，但在注射碘造影剂时，还会发生过敏反应，因此，造影时仍需备好抢救用品过敏反应的处理方法与青霉素相同护士长小宋，因为今天下午就要做等一会儿我们就要给你做DSA,碘过敏试验，需要你配合一下宋某没问题，护士长，你们都是为了我好，我一定配合护士长刚才我们都讲到了的方法、目的以及术前准备，那DSA DSA回来后我们在护理上应该注意些什么？护士小赵首先是压迫止血术后患者平卧，沙袋加压包扎穿刺点6术肢制动绝对卧床休息防止穿刺部位出血、血肿、感染等〜12h,6h,24ho并发症穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发症出血量大时可引起压迫症状术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，注意穿刺肢体血运情况，密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化如出现搏动减弱或消失，皮肤发组,皮温降低，肢体发麻等，可能是包扎过紧或栓塞所致，应及时处理,放松绷带，以防造成肢体坏死同时观察生命体征，测血压、脉搏连测次1/2h,4其次，要注意观察有无不良反应首先是有造影剂的不良反应:轻度表现为面部潮红，头痛，恶心及轻度尊麻疹等中度表现为重度潮红，反复呕吐，较重的尊麻疹和面部水肿，轻度喉头水肿，轻度支气管痉挛，轻度和暂时性血压下降等重度表现为除面部、喉头水肿外还有肺水肿、重度支气管痉挛、哮喘、呼吸困难、癫痛、昏迷、瘫痪、心悸、血压突降、循环衰竭等再者是灌注化疗后药物的不良反应多数患者使用化疗药物后出现恶心、呕吐、腹泻、血糖升高等反应，但多于造影3〜8h12〜48h后逐渐消失，基本不影响手术的实施术后禁食内清淡饮食，1〜2h,2d酌情使用抗生素，制酸、止吐等药物最后，水化处理，化疗后内应鼓励患者多饮水，目的是加速碘24h造影剂和化疗药物的毒性产物排泄责任护士小顾小宋，刚才我们赵护士讲的都听明白了吗？回来后内要平躺，给你加压包扎的那条腿不能运动，不能打弯，内不要下6h24h床，以防止出血还有回来后要多喝水，至少要喝一暖水瓶的水宋某好的，我一定按照你们说的做责任护士小顾另外还有，如果出现刚才所提到的那些不良反应,要及时告诉我们，以便我们尽早处理宋某你们刚才讲的我都听清楚了，谢谢你们！护士长关于的相关知识经过大家的讨论，应该有了更深的了DSA解明天小宋就要手术了，今天已经在吃流质饮食了，也就是说肠道准备已经在做了，谁来说说盆腔手术的患者为什么要做肠道准备？护士小高我认为盆腔手术的患者做好肠道准备是非常重要的由于盆腔肿瘤常常侵犯周围组织，病变累及肠道，清洁肠道既可以保。