公共场所卫生行政许可申请表（新证）

编号:市公共场所卫生行政许可申请表XX（新证）名称_______________________________地址_______________________________电话_______________________________邮编_______________________________填表日期申请人须知申请人应当提交下列材料

1.XX市公共场所卫生行政许可申请表（新证）；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件；

3.法定代表人或者负责人身份证明；

4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

5.主要卫生设备和设施的目录清单；

6.公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）；

7.公共场所卫生管理制度行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果申请人（印章）年月日市公共场所卫生行政许可申请表（新证）XX申请人名称1所属街（镇）主管部门（m2）经营面积经办人身份证号码卫生负责人邮政编码联系电话A酸为腌服务从业职，总数（人）员数（人）人）

1.宾馆（）、旅店（）、招待所（）

2.公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（）

3.0K影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、舞厅（包括卡拉歌厅）（）、音乐厅（）经营项目

4.游泳场（馆）（）

5.展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）

6.1000经营面积平方米以上的商场（店）（）、书店（）

7.候车（机、船）室（）XX需在《市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负备注o责人）为_______________________________（E|j申请人章）:空调类型口集中式空调系统口半集中式空调系统口局部式空调系统集中式供水（口有/口无）二次供水（口有/口无）饮用水类别加装水处理设备（口有/口无）公共用具种类____________________________________________________清洗方式自行清洗手工清洗（）机械清洗（）设备名称___________________________外送清洗外送单位名称_____________________________________其它方式___________________________________________________公共用具消毒方式物理消毒煮沸（）蒸汽（）消毒柜（）紫外线（）红外线（）臭氧（）化学消毒药物名称_________________________________________其它方式___________________________________________________使用一次性用具种类______________________________________________填表说明

1.申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应完整、清晰、准确，请勿涂改

2.公共场所卫生管理制度包括——环境卫生清扫保洁制度；——空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具、集中空调通风系统等定期检测制度；——公共场所禁烟管理制度；——公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度；——卫生设施设备使用、维护管理制度；——集中空调、分散式空调管理制度；——从业人员健康检查、培训、个人卫生制度；——卫生相关产品采购、索证、验收制度；——生活饮用水、二次供水设施管理制度；——游泳场所、沐浴场所水质管理制度；——卫生间卫生管理制度；——日常卫生检查及奖惩制度；——传染病、健康危害事故应急处置和报告制度委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项委托的有效期限自年月日至年月日委托人（单位盖章）。