安全文化建设示范企业申请表

自治区安全文化建设示范企业申请表申请单位_______________________________推荐单位_______________________________申请日期年月日自治区应急管理厅制XX申请单位单位地址邮政编码口中央口区直□市级以下口合资口外资（含外资控股）隶属关系本企业安全生产管理机构及人员配置电话（传真电话）手机电子信箱联系人真实性申明本企业对所提交的材料真实负责性负责若因材料不真实而导致发生的一切法律后果，均由本单位负责申请单位盖章年月日本企业基本情况及安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内）企业自评得分:企业自评意见:法定代表人（签名）（申请单位盖章）年月日（此栏中央/区直企业填写）总公司或省级分公司意见企业代表人（签名）（申请单位盖章）年月日（此栏市级应急管理部门填写）市级应急管理部门意见单位代表人（签名）（单位盖章）年月日。