医美植发美容术前知情同意书

毛发移植手术前告知暨知情同意书姓名性别_________________年龄婚否育否—职业学历通讯地址联系电话邮政编码证件号码（如不愿提供证件号码请签名确认）诊断拟行手术名称签署日期年月日代签人姓名__________________________与就医者关系根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意现依法告知如下—禁忌症患有严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺肾功能不全、高血压病、心脏病、糖尿病、身体存在感染病灶、手术部位感染、严重血液病及眼部疾患（如青光眼）等—医疗风险（-）一般风险.医疗美容手术均存在一定的风险性和不可预料性，或可能会出现某种并发症，若出现异常情况请1就医者应及时就医以便得到有效治疗，勿自行处理，否则后果自负.受医学技术发展水平有限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，另外，由于个人的2审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，受术者们可能认为效果不理想，请就医者在手术前与医师进行充分以沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的人士，以免此类不愉快的事件发生.术后手术部位可能会留有疤痕，疤痕反应的大小与受术者的体质有关，多数受术者会在一年左右3消退，但极个别受术者会出现疤痕增生且难以消退,术后肿胀时间个别较长（个月），因就医者年龄、体质、手术部位不同而异41-2

（二）特殊风险,渗血手术后如有轻度渗血，属于正常现象1,消肿术后可能出现轻度肿胀，属于正常组织反应为减轻术后肿胀后一周尤其是术后前三天，2睡觉时将枕头垫高，仰卧位，有利于头部血液回流，可减轻及避免水肿现象毛发移植手术前告知暨知情同意书,麻木感由于在手术过程中一些皮肤的小神经末梢会被切断，导致移植区及供体区域出现短暂性3的轻度麻木感，通常在术后个月这些末梢神经会恢复正常，而大多数受术者需要一段时间来恢复6-8伤口处的敏感性.生长缓慢临床实践证明，毛囊移植单位的成活率在以上请注意移植单位全部生长出来495%可能需要个月以上的时间一般情况下，术后周移植的毛发开始进入脱落期，术后个月移92-33-6植的毛囊开始生长出新发生长不良及脱落一般移植胚成活率在以上，但可能由于个体差异达不到理想高水平,并且由5•95%于移植过程中需要做很多小切口，有可能会伤及个别原有的头发而且移植后生长出来的新发密度与秃顶外的头发密度有一定的差异.疤痕切口及移植周围疤痕形成在与医生会面时，通过一系列的介绍，使我清楚了解到这项移植6手术的过程以及可能发生的并发症，而且在术前有机会问到想知道的所有问题，并对可能出现的各种情况表示理解三注意事项就医者必须为年满周岁，且有完全行为能力的人；未满周岁或限制行为的就医者应由其监

1.1818护人陪同就医）就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱治疗若有异常，应尽快来医院就诊，以便得到及时处理

2.就医者如有手术禁忌症、以及患有急慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、华

3.法令、激素、维生素类药物等）,术前一周停用生发剂，如等就医者或监护人术前应Minoxidil如实告知医师若隐瞒病史，由此造成的不良后果，由就医方全负责就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能、血凝四项、、、

4.HBsAg TP、（育龄女性）及心电图等HIV HCG手术应避开月经期

5.其他告知事项

6.注本告知书由医方保存术前后照为医院病历资料，照片须经就医者同意并签字后院方方可选作学术交流或斐料刊用就医方声明医生声明我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医生向我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事我所告知的手术相关内容已知悉并完全理解，同意项，并保证严格遵守操作规程完成手术，尽量避免手术手术并发症的发生就医方签名_____年—月—日医师签名_____年—月—日。