手术质量安全管理制度

时病理报告，严禁口头或电话通知待经蜡块句诊断后，再由病理科出具正式病理报告

12、患者在外院进行的各种检查，只能作为参考，应以本院的检查及报告为准质控科二一三年十一月十三日

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看

二、

三、四类手术病人，了解病情患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室730带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服

（二）术中管理

1、手术医师须900前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间,化验室必须配合以最快速度合血

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除

一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化

7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮及患者冷暖情况巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次

8、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同

（三）术后管理

1、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤

三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房

6、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录

二、手术室管理制度

1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手术衣不能随意穿出手术室

2、进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意

3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，经常检查，以保证手术正常进行麻醉药品与剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报协同有关科室研究感染原因，及时纠正

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次包括空气、洗过的手、消毒后的物品

7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字

8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错

9、负责保存和送检手术室采集的标本

三、手术安全核查制度-制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查

4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格

（二）、实施手术安全核查的内容及流程

1、麻醉实施前由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认

2、手术开始前由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

3、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

4、三方核查人确认后分别签名（严格按上流程进行）

四、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定我院患者手术风险评估制度

1.手术患者都应进行手术风险评估

2.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估

3.术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估,必要时在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊后再进行评估，由科主任报告医务科

4.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知

5.手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名由手术医生根据评估内容计算手术风险分级评估内容如下

①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类I类手术切口（清洁手术）II类手术切口（相对清洁切口）III类手术切口（清洁-污染手术）W类手术切口（污染手术）

②麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准I-VI级P1正常的患者；P2患者有轻微的临床症状；P3患者有明显的系统临床症状；P4患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6脑死亡的患者

③手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组即为“手术在3小时内完成组、“手术超过3小时完成组属急诊手术在“口”打“4”

④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“加‘

⑤随访切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写附件1手术风险评估表科室床号姓名住院号日期年月日拟实施手术名称

1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）口0III类手术切口（清洁-污染手术）□1■手术野无污染；手术切口周边无炎■开放、新鲜且不干净的伤口；症；■前次手术后感染的切口；■患者没有进行气道、食道和/或尿道插■手术中需采取消毒措施的切口管；■患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）口0IV类手术切口（污染手术）口1■上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内生殖道或经以上器官的手术；脏引流管■患者进行气道、食道和/或尿道插管；■患者病情稳定；■行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者手术医生签名

2、麻醉分级（ASA分级）

3.手术类别P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病口

01.浅层组织手术□P2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病口

02.深部组织手术□

3.器官手术P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□1□P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全口

14.腔隙手术□P5病情危重，生命难以维持的濒死病人口1P6脑死亡的患者口1麻醉医生签名

4、手术持续时间■随访切口愈合与感染情况T1手术在3小时内完成口0■切口甲级愈合口切口感染-浅层感染口T2完成手术，超过3小时口1深层感染口在与评价项目相应的框内“口”打钩“卡后,分值相急诊手术口加即可完成！巡回护士签名手术风险评估手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分,NNIS分级0-D1-口2-口3-口

五、手术分级管理制度（-）要求

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度

2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单

3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术

4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导

5、不执行分级手术制度者要追究责任实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组（手术小组），不得违反分级手术制度

6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论,以及办理必要的手术手续，而直接参加手术

7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续

（二）、手术分级标准

1、医生分级⑴初年住院医生医师毕业后从事本专科工作三年以内者、医士⑵高年住院医生医师毕业后从事本专科工作三年以上者⑶初年主治医师晋升主治医师三年以内者⑷高年主治医师晋升主治医师三年以上者⑸正、副主任医师和科主任

2、疾病分级一级常见疾病和小手术二级中等疾病和手术三级重大疾病和手术四级疑难疾病和手术五级疑难疾病和大手术，新开展的诊疗方法，高级干部、高级知识分子及外宾、港澳台胞

（三）、各级医师手术范围

1、住院医师（包括医士）应熟练掌握丁类手术，担任丙类手术的第

一、第二助手高年资住院医师在上级医师指导下，可担任丙类手术的术者及甲、乙类手术的助手

2、主治医师应熟练掌握丙类手术在上级医师指导下逐步掌握乙类手术，并可担任术者高年资主治医师要较熟练掌握乙类手术，配合主任医师开展甲类手术，在主任医师的指导下，可担任甲类手术的术者

3、正（副）主任医师参加或指导下级医师掌握甲、乙类手术；示范操作丙、丁类手术:监督检查下级医师手术操作及手术履量各级医师具体的手术范围由各医院根据本院人员及疾病谱自行制定，并严格遵守

（四）、手术审批

1、各类手术（含有创治疗、有创检查）均应由科主任（副主任）审批

2、可至伤残性手术（如截肢、器官切除等）应由科主任签字，报医务部（科）备案，并经主管院长审批

3、病情危急需立即手术，无法取得家属（或单位）同意者，应报请主管院长批准，然后施行手术

（五）、实施手术规则

1、凡需施行手术的病员，术前要完成常规及必要的检查，并做好术前小结当患者或家属拒绝某些常规或必要的检查时，应在病历中记录，并由患者或家属签字

2、乙类以上手术，均需由科主任（副主任）主持进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策，确定术者和助手术前讨论情况应按规范要求记录在案

3、重大手术的讨论由科主任主持并请医务部（科）主任、主管院长乃至院内相关科室参加

4、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由副主任医师以上人员担任术者，同时应有审批报告报医务部（科）、业务副院长批准，必要时报请院长或上级批准

5、实行任何手术前都必须由病员家属或单位在“手术知情同意书”中签字同意，紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由经治医师及科主任签字，或经医疗机构负责人或本授权的负责人签字

6、手术前的各项准备工作，必须及时完成术前必备的常规检查包括血常规、尿常规、凝血四项、肝功能、空腹血糖、重要脏器B超、胸透、心电图

7、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械

8、病员去手术室前应摘下义齿，贵重物品应交家属或护士长代管手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术位、麻醉方式等，然后再施行手术9,一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任助手应按术者要求协助手术，发现不利于病人的情况时，助手有责任提醒术者意，但必须相互配合，紧密合作如在手术当中发生疑难问题，可以互商讨，必要时应请示上级医师当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者义服从指导

10、凡涉及司法、交通肇事的伤情处置、记录、或出具证明时，应准确、谨慎、公正，不得循私舞弊

11、疑似恶性肿瘤时，应于术中进行冰冻标本病理检查，由病理科在30分钟内出具临。