精神障碍社区康复服务发展工作实施方案六篇

金、定向捐赠等公益慈善方式，资助精神障碍社区康复服务卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务作为精神卫生工作的重要组成部分，在项目和资金安排时予以统筹考虑和支持

（三）加强督查指导各镇（街道）、相关部门要将精神障碍社区康复服务发展纳入绩效考核体系，定期督查指导对在工作中遇到的困难和问题，各部门要加强协调沟通，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督管理工作同时，加大相关政策及工作推进的宣传力度,为全社会关心帮助精神障碍患者及家庭，支持精神障碍社区康复服务工作营造良好的舆论氛围精神障碍社区康复服务发展工作实施方案篇3精神障碍社区康复服务是精神障碍对象恢复生活自理能力，适应社会发展需要、减轻社会和家庭负担、摆脱疾病折磨，健康回归社会的重要途径，为了贯彻落实好国家、省相关文件精神，补齐精神卫生康复体系短板，维护社会和谐稳定，努力实现残疾人“人人享有健康服务”的目标，制定本方案

一、基本情况

（一）精神障碍患者情况

1、截至2023年3月底，市区共有残疾人4750人其中严重精神障碍对象共计706人，一级59人，2级326人，三级195人，四级126人初步调查，辖区精神障碍患者入院治疗32人，入院治疗患者中特困对象5人，低保对象27人居家患者人32,居家特困对象5人，低保对象27人

2、申报试点社区严重精神障碍患者26人，入院治疗患者中特困对2人，低保对象24人

（二）精神卫生机构情况

1、辖区精神卫生机构5个，其中卫生系统3个、民营2个

2、辖区综合医院精神科2个，精神（心理）科门诊部2个

二、工作基础

（一）总体思路坚持新时代习近平特色思想为指导，以党的二十大精神为引领，全面落实省民政厅省财政厅、省卫生健康委省残联《关于加快精神障碍社区康复服务发展的实施意见》（吉民发［2018）70号），由市区人民政府统筹，区民政局牵头，以市颐养康复公益服务中心为实施主体，整合各相关部门政策、资金、人力资源，同时充分动员社会慈善力量积极参与，建设社区精神障碍康复试点，康复试点以提高人民健康水平为中心，以精神障碍对象康复为重点，坚持社区预防、治疗、康复相结合，不断满足精神障碍多样化康复需求

（二）基础情况康复试点实施主体为市颐养康复公益服务中心,注册为市级民办非企业单位，2023年社会组织等级评定为叁级该中心主要业务范围为残疾人康复服务，主要依托爱龄奇医院专家团队开展综合康复服务，包括入户康复服务，有着十年的康复服务经验和工作基础在开展多年残疾人康复服务基础上，申报此次试点具备多个有利条件一是有现成的服务场所；二是服务机制、制度相对成熟；三是服务队伍基本形成；四是具有开展康复培训、家庭康复服务经验;五是工作经费有相对固定来源（爱龄奇医院资助）

（三）开展康复试点存在的困难一是在资金上需要支持，现工作经费主要渠道来原为爱龄奇医院资助和社会爱心人士捐赠；二是设备不足单一，满足不了康复需要；三是建议服务方式增加入户康复和指导家庭康复内容

三、工作计划

（一）工作目标从2023年4月至2023年底对辖区（市区）精神障碍对象进行全面普查，建立档案，开展康复服务，达到实际精神康复患者的80%以上

（二）组织实施

1、组织学习外地经验按照上级政府实施意见要求，认真组织实施，建立组织协调机制，加强跟踪指导，学习借鉴外地先进经验,探索精神障碍社区服务模式

2、加强部门合作积极协调各相关部门，合理整合利用资源，形成政策、资金、人力资源合力，开展前期普查、建档、康复服务

3、加强基础及其环境建设市颐养康复公益服务中心位于市区北铁社区中华名城五马路4号现有服务场地200平方米，康复设备20件，康复执业人员13人（见人员配备情况表）根据文件要求和外地经验，增加康复设备，充实专业人才与三处康复实验基地签订合同一是市丰茂社区爱之舟文化传媒;二是市平西乡东八大康复实践基地；三是平乡西八大康复实验基地

4、开展业务工作对需要精神康复患者进行评估、确定康复等级，与监护人签订康复合同制定个性化康复方案，发放宣传手册，建立个人康复档案，明确各类康复工作人员执业责任定期对监护人和康复对象开展康复培训和组织康复实践训练，提高社会生活能力还要根据个性问题进行入户家庭康复服务，营造和谐的康复氛围和人文环境

（三）进度安排目前，市颐养康复公益服务中心已与我局进行了联系，有意向承接本项目接下来，我局将一方面积极做好相关申报工作，另一方面，指导市颐养康复公益服务中心积极按照文件要求筹备开展工作所需场地、人员、资金

四、保障措施

1、组织保障建立区精神障碍社区康复服务试点工作领导小组，开展筹备实施工作组长副组长成员

2、政策保障按照省民政厅文件要求，通过政府购买的方式，适度解决服务人员问题资金主要通过三个方面筹集，一是通过定向募集慈善资金的方式解决；二是通过市福彩公益金争取资金支持；三是市颐养康复公益服务中心自行筹集（爱龄奇医院资助）

3、设施保障根据市颐养康复公益服务中心提供的场地，合理布局，添置用于残疾人康复所需设备精神障碍社区康复服务发展工作实施方案篇4为贯彻党的二十大报告关于“发展残疾人事业，加强残疾康复服务”精神，落实《民政部财政部卫生计生委中国残联关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕167号），补齐精神卫生康复体系短板，减轻精神障碍患者家庭负担，促进精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，制定精神障碍康复社区“康乐家园”服务方案如下

一、工作目标文昌镇、滨河镇50%以上的二级及二级以下居家精神障碍患者接受社区康复服务，患者病情复发率、致残率显著降低，自理率不断提高形成一批具有推广价值的技术规范和服务模式，基本建立家庭为基础、机构为支撑、“社会化、综合性、开放式”的精神障碍社区康复服务体系

二、服务对象范围

（一）项目实施周期2023年6月一2023年6月

（二）实施范围项目实施地点为滨河镇中山社区“康乐家园”，本次项目为文昌镇、滨河镇二级及二级以下50%的居家精神障碍患者提供服务，总经费36万元

（三）服务对象“康乐家园”服务对象需同时具备以下基本条件

1.沙坡头区年龄在18周岁―60周岁之间、持有《中华人民共和国残疾人证》的精神残疾人或患有精神分裂症、分裂性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍精神发肓迟滞伴发精神障碍的六类重性精神障碍患者

2.不伴有其他重大躯体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾病（活动期肝炎、结核等）

3.精神症状基本缓解，经基层医疗卫生机构病情随访，近6个月危险性等级评估为0-2级的

4.患者及监护人要与“康乐家园”签订服务协议，明确权责

三、服务内容和质量控制

（一）服务内容

1.对康复人员进行日常生活能力、社会交往能力等社会适应性训练，并进行文化知识教育、社区教育

2.对康复人员进行职业治疗、劳动技能训练和职业评估，组织安排他们从事简单性生产劳动

3.督促需要服药的康复人员按时、按量服药，发现有病情变化,及时督促并协助家属，送病人入院接受治疗

4.对康复人员进行心理辅导，开展文体、娱乐活动，组织参与社会活动

5.对康复人员家属进行有关康复知识的培训1,与家庭配合对康复人员进行康复治疗

6.维护康复人员的权益，促进公开就业，帮助顺利早日回归主流社会

（二）质量控制

1.每周康复人员的出勤率不低于80%o

2.康复人员康复服务建档率不低于95%O

3.康复人员安全事故和生活意外发生率低于l%o

4.精神障碍患者及其家属对康复社区的满意度不低于90%o

四、服务机构

（一）服务商准入条件

1.依法注册登记依法在民政（行政审批）部门登记注册的社会组织，证照齐全

2.良好经营声誉承诺无行业失信行为，无偷税漏税等违法犯罪行为

3.具备行业资质依法登记的社会组织，有健全和完善内部管理制度，具有参与精神障碍社区康复服务的行业资质能积极提升自身能力建设，具备精神障碍康复技术和人才，能满足患者康复需求

4.服务人员资质提供社区康复服务人员主要包括社会工作者、康复治疗师、心理咨询师、精神科医生、护士、志愿者等，由其组成团队对精神障碍患者提供社区康复服务具备建立个案管理团队，针对患者情况进行精准康复具备相对应的入户服务能力，承诺为服务对象提供优质、不低于行业标准的服务

（二）服务监管与监督机制服务商应按照行业服务规范建立自身的服务质量管控体系，对服务质量进行公开承诺，沙坡头区民政和社会保障局，文昌镇、滨河镇建立“事中监管”机制采取随机检查的方式，重点对服务商服务真实性、是否存在服务违规行为、以及对服务质量和服务满意度进行监管

（三）购买方式通过招标的方式，择优选择承接购买精神障碍康复服务的社会力量通过订立购买服务合同，明确购买服务的范围、数量、质量要求以及服务期限、资金支付方式、违约责任等内容

五、实施步骤

（一）准备阶段（2023年5月）文昌镇、滨河镇筛查二级及二级以下居家精神障碍患者，6月1日前将名单上报沙坡头区民政和社会保障局，沙坡头区民政和社会保障局通过竞争性磋商的方式确定服务单位，服务单位通过排查摸底确定服务对象

（二）实施阶段（2023年6月一2023年6月）由服务单位安排专业团队提供康复服务，服务单位每周需在康复社区进行集中服务不少于1次，有完整的服务方案、记录照片等资料服务过程中方案不断改进，服务模式不断优化服务结束后，方案、记录、照片等档案资料上报沙坡头区民政和社会保障局

（三）总结阶段（2023年6月）服务结束后，服务单位对项目进度、服务满意度、资金使用效率、人员管理、服务宣传、服务成效等进行自我评估，并提出改善策略沙坡头区民社局对服务对象进行抽检回访，对服务满意度做详细了解，为政府购买精神障碍康复服务工作情况进行总结，为全面推进精神障碍康复社区服务奠定良好的基础

六、资金结算项目经费按核定的预算金额分三次拨付，项目按实施情况拨付30%,中期按工作进度拨付40%,工作结束并抽检合格后，拨付剩余30%o

七、相关要求

（一）加强组织领导和管理滨河镇、文昌镇应建立和落实工作职责制，积极配合服务单位，提供提供服务对象基本信息，对享受政府购买服务的患者及家庭实行实时监管，与服务单位形成齐抓共管的整体合力

（二）强化跟着综服务和监督沙坡头区民社局，文昌镇、滨河镇要加强对购买服务工作的监督，采取随机检查的方式，每月走访一次服务对象，检查服务质量，保证此项工作有序开展

（三）严格履行合同责任义务服务承接主体应严格履行合同责任义务，保证服务数量、质量和效果服务单位应该按照行业服务规范建立自身的服务质量管控体系，对服务质量进行公开承诺，不得通过伪造信息资料等违法手段，骗取精神障碍康复服务费用若不能严格履行服务合同，发现违规的，将及时追回项目资金，并依法追究相关责任人的法律责任精神障碍社区康复服务发展工作实施方案篇5为进一步加快推进我市精神障碍社区康复体系建设，结合《民政部财政部卫生计生委中国残联关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发［2017）167号）《民政部国家卫生健康委中国残联关于印发〈精神障碍社区康复服务工作规范的通知》（民发［2023）147号）《民政部财政部人力资源和社会保障部国家卫生健康委中国残联关于积极推行政府购买精神障碍社区康复服务工作的指导意见》（民发

（2023）148号）等文件精神，制定本实施方案

一、总体要求

（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展理念，紧紧围绕精神障碍患者对美好生活的向往和人的全面发展需求，坚持预防、治疗、康复相结合，进一步加强服务资源整合和政策协同，统筹规划体系布局，完善工作体制机制，提高康复服务质量水平，不断满足精神障碍患者多层次、多样化社区康复服务需求积极营造社会关爱精神障碍患者的良好氛围，携手精神障碍患者及其家庭共享小康社会美好成果，为建设幸福江门提高有力支撑

（二）主要目标到2025年，全市精神障碍社区康复服务全覆盖，60%以上居家精神障碍患者接受社区精神康复服务，以家庭为基础、机构为支撑、“社会化、综合化、开放式”的精神障碍社区康复服务体系基本建立，精神障碍患者病情复发率、致残率显著降低，社会适应能力和劳动生产能力明显增强，自理率和就业率不断提高

（三）实施步骤第一阶段2023年底前，各县（市、区）制定开展精神障碍社区康复工作方案每个镇（街）设立1个社区精神康复综合服务站有序开展精神障碍社区康复服务工作，对适宜参加且愿意接受社区康复服务的患者提供康复服务，并逐步建立康复服务信息台账，对精神障碍社区康复机构服务人员开展岗前培训并形成长效机制，确保精神障碍社区康复服务人员均接受培训第二阶段到2023年底前，每个镇（街）在设立1个社区精神康复综合服务站的基础上，再设立不少于1个服务点在全市范围内全面开展精神障碍社区康复服务，各县（市、区）均能全面建成精神障碍患者社区康复服务信息台账，建立精神障碍康复服务综合评价体系精神障碍社区康复站（点）开展辐射居家的康复服务，40%以上的居家精神障碍患者接受社区康复服务第三阶段到2025年底前，各县（市、区）100%开展精神障碍社区康复服务，辖区内60%以上的居家患者接受社区康复服务，形成一批具有推广价值的技术规范和服务品牌项目

二、主要任务

（一）建立服务场所为社区康复提供服务场所，以县（市、区）为主体，整合城乡社区综合服务资源，建设镇（街）精神康复综合服务站，在城乡社区综合服务平台设置社区精神康复服务点，2023年底前，通过新建、改造、整合资源，每个镇（街）设立1个镇（街）社区精神康复综合服务站在2023年底前，每个镇（街）完成不少于1个村（居）服务点设置服务场所应设有文娱活动室、生活技能训练室、心理咨询室、健身康复场所、办公室及公共卫生间等基本用房，配备基本设施和适宜的精神障碍患者康复训练设备器材在互不干扰、互不影响的前提下，可充分利用医院现有设施，实现资源共享责任单位各县（市、区）人民政府

（二）建设康复服务体系镇（街）康复综合服务站统筹开展辖区内有精神康复需求对象的日间托养、康复训练、职业培训、社交技能训练、心理疏导、事前预防、危机介入、实时支援、个案跟进等专业服务建立精神障碍居家患者定期探访制度，实现月访率达到100%,将家庭照护者居家康复、照护技能培训纳入社区精神康复服务基本服务范围支持建立精神障碍患者家庭照护和精神健康志愿服务队伍，为精神障碍患者家庭提供照护资讯、政策资讯等专业服务，组织精神障碍患者开展同伴支持服务，鼓励精神障碍患者参与社区志愿服务活动，发挥自身价值作用，积极接触社会、融入社会责任单位各县（市、区）人民政府

（三）建立服务管理信息平台依托智慧养老信息平台，建立精神障碍社区康复服务管理平台，实现社区精神康复服务接入受理、服务对象和服务组织评估、服务资源管理等功能与卫健、残联等业务系统对接，实现信息共享，有效整合各类精神康复服务资源，精准对接服务需求与供给，科学管理社区精神康复服务责任单位市民政局、市卫健局、市公安局、市残联、市政数局、各县（市、区）政府

（四）建立康复服务转介机制精神卫生专业机构要由专门康复部门（科）开展精神障碍患者出院康复评估，并向精神障碍患者和监护人提供社区康复建议及相关信息市各精神专科医院设立日间医院,为刚出院患者提供向社区或家庭过渡的康复街衔接服务适宜参加社区康复的患者，经患者和监护人同意后可由医院或日间医院转介到相应地区的精神障碍患者社区康复资源平台建立绿色通道，精神障碍患者社区康复期间病情复发的，可通过精神障碍社区康复机构向医院快速转介对病情稳定、具有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者，经功能评估合格后，可由精神障碍社区康复机构直接向相关单位推荐就业，或转介到残疾人就业服务机构、其他就业服务机构推荐就业精神障碍患者就业后，社区康复机构可协助做好有关辅导工作鼓励各类企事业单位设置公益性庇护性工作岗位，支持企业为方便精神障碍者就近就便就业创办或与精神康复托养机构共同合办辅助性就业服务载体，为精神障碍患者提供更多就业机会责任单位各县（市、区）政府、市民政局、市卫健局、市残联、市人社局

（五）患者社区康复纳入社区建设管理重点工作，制定社区精神康复服务管理规范，完善社区精神康复政府购买服务机制民政部门可积极拓展镇（街）双百社工站（点）服务功能，设置1名专（兼）职社区精神康复服务联络员，承担辖区居家精神障碍患者的基本情况、康复评估、跟踪随访等信息报送工作，为精神障碍患者建档、立卡、造册，做到“一人一档一案”，提供个性化服务，促进精神障碍者积极融入社会民政部门、卫生健康部门和残联组织应当强化精神障碍患者家庭成员相关知识和技能培训，培养患者家庭关注患者病情变化,掌握相关康复知识技能，照料好患者日常生活，引导患者及其家属积极参与精神障碍社区康复，要充分利用广播、电视、网络、报刊等，广泛开展公益宣传活动，加强全民心理健康科普宣传，提升心理健康素养，增强社会对精神障碍社区康复的普遍认知支持行业组织建设，建立不同规模的精神障碍患者家庭照护支援中心，为家庭提供照护资讯、政策资讯、情感支持等专业服务精神卫生和康复服务机构应当主动开展教育资讯服务，组织对精神障碍患者及其家属等进行技能培训，形成全社会关心支持社区康复工作的良好氛围责任单位市民政局、市公安局、市卫健局、市残联、各县（市、区）政府

（六）强化扶持政策村（居）民委员会应当为生活困难的精神障碍患者家庭提供帮助，并向所在地镇（街）以及县级有关部门反映患者及家庭情况和要求，依法将生活困难的精神障碍患者及其家庭纳入社会救助保障范围，及时解决其生活救治困难，对符合条件的精神障碍致残者落实困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度，确保补贴资金按时、足额发放到位责任单位市民政局、市财政局、市残联、各县（市、区）政府

（七）加强队伍建设通过招聘引进等方式，广泛建立以精神科医师、社会工作者为核心，以护士、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、康复师、社区康复协调员、其他社区康复服务人员为重要专业力量的综合服务团队加强精神障碍社区康复服务理论研究和科技创新，重点突破一批基础性、关键性、实用性康复技术设立精神障碍社区康复服务培训基地，大力开展精神障碍社区康复服务培训患者有关的生物、心理、社会因素，便于了解患者病因有无感染、中毒及其他躯体疾病等因素如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，辨别发病原因3起病缓急及早期症状表现4疾病发展及演变过程询问发病前的正常精神活动状况，疾病的首发症状，症状的具体表现及持续时长，症状间的相互关系,症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发生的功能变化；病程特点为进行性、发作性、迁延性等如病程较长，重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解5发病时的一般情况如工作、学习、睡眠等情况与周围环境接触情况，对疾病的认识态度，了解病情中有无消极厌世观念,有无自伤、自杀、伤人、冲动行为等6既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，就医史7有无慢性病、传染病及传染病接触史，药物及食物过敏史等8婚育史、家族史

3、躯体检查、精神状况检查

三、建档分类根据走访筛查，对患者病情进行评估，了解患者病情、家庭情况和救治救助等情况，对病情稳定且愿接受社区康复服务的患者建立“一人一档”内附个人信息表、身份证、户口册、残疾证、特困供养证、慢性病证等相关证件，分出以下三类服务方式

1、社区康复1希望每日进行康复训练，但又不愿住院2生活自理能力差，需要有人照料，而家属忙于工作，无法顾及患者，无传染性疾病，有康复需求的精神障碍患者

2、居家康复1无业，有一定自理能力，自愿选择居家康复服务，无传染性疾病的重度精神残疾人2行动不便的精神障碍患者通过设立社会工作岗位、加强社会工作培训等方式，积极引入和培育一支熟练掌握精神障碍社区康复服务知识技能的社会工作者队伍责任单位市民政局、市人社局、市卫健局、市残联

三、工作要求

（一）明确责任单位民政部门牵头推进精神障碍社区康复服务工作，制定实施方案，明确部门责任，建立任务清单，完善工作机制，加强专业社工队伍建设，建设社区精神康复服务信息管理平台残联做好精神障碍患者办理残疾人证宣传动员、评残指引以及核发残疾人证工作，反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，依托现有康园中心等服务机构，做好符合条件精神障碍患者的日间托养、职业康复等服务，开展精神残疾预防和康复知识宣传卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入精神卫生服务体系，负责为社区精神康复机构提供医疗技术支持，促进精神障碍预防、治疗、康复工作有机衔接；建立精神障碍患者健康档案，对在家居住的精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练财政部门要按规定将精神障碍社区康复工作经费纳入部门预算，提供资金保障人力资源和社会保障部门要支持开发残疾人就业岗位，健全就业服务体系，保障残疾人平等就业的机会和权利，积极向用人单位推荐残疾人就业公安部门对三级以上重性精神障碍进行信息采集和管控政务服务数据管理部门组织协调推进精神障碍有关数据资源共享和开放，协助解决精神障碍社区康复服务管理平台在开发利用中遇到的重大问题

（二）加强资金支持建立多元化资金投入方式，统筹保障精神障碍社区康复服务所需经费，有效利用财政公共预算资金、政府固定资产投资、福利彩票公益金，引导和鼓励公益慈善、社会捐赠等有益补充，支持发展精神障碍社区康复服务，研究加大对精神障碍社区康复服务设施的扶持、人才培训支持帮扶具备就业能力、有就业意愿的精神障碍患者就业，按照相关政策规定落实各项补贴支持符合条件的精神障碍社区康复社会组织依法取得慈善组织公开募捐资格，开展公开募捐活动鼓励社会力量通过设立专项基金、定向捐赠等公益慈善方式，资助精神障碍社区康复服务

（三）加强监督指导将精神障碍社区康复服务发展纳入县（市、区）政府目标管理体系和平安建设考核体系，确保精神障碍社区康复服务工作落实建立市、县两级精神专家技术督导组，定期开展督查指导工作各部门要加强协调沟通，对在工作中遇到的困难和问题，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督管理工作同时，加大相关政策及工作推进的宣传力度，为全社会关心帮助精神障碍患者及家庭,支持精神障碍社区康复服务工作营造良好的舆论氛围精神障碍社区康复服务发展工作实施方案篇6

一、工作目标全面落实严重精神障碍患者救治救助与服务管理政策措施，以集中收治和强化监护为重点，依法做到“应收尽收、应治尽治、应管尽管”，确保不发生严重精神障碍患者脱管、漏管现象和相关的肇事肇祸案（事）件

二、任务措施

（一）开展严重精神障碍患者和疑似患者持续不断排查各管区负责所辖村庄的排查工作，以肇事肇祸、轻微滋事、流浪乞讨和潜在暴力倾向的严重精神障碍患者和疑似患者为重点，开展不间断的滚动排查，积极搜集线索，依靠村委会对严重精神障碍患者和疑似患者进行调查走访和细致排查，掌握患者动态，对发现的疑似患者要及时进行医学诊断对已在册登记的居家患者村支部书记（负责人）要时刻密切关注发现新情况要及时上报管区并逐级上报

（二）做好高风险患者收治服务工作根据属地化管理原则，对于在排查和随访中确定的危险性评估为危险性三级以上的患者，管区及各村庄要第一时间协调辖区卫生计生、派出所、卫生院依法依规全部收治入院治疗，做到应收尽收对其他有肇事肇祸倾向、家庭监护能力弱、应住院治疗的患者，也要将患者无条件收治入院对2018年2月底前最近一次评估为危险性三级及以上的患者及其他应住院治疗的患者各管区各村要协助相关部门在3月底前全部收治入院

（三）落实居家治疗患者网格化管理各村要建立和完善患者关爱帮扶小组，提高对居家患者的服务管理能力患者关爱帮扶小组由村“两委”成员组成，对居家患者实行网格化管理，落实监护责任，实时掌握患者动态，确保不发生肇事肇祸事件对曾经被评估为危险性三级及以上居家患者要重点随访对于确有困难暂时不能收治的危险性三级及以上和病情不稳定的居家患者，镇政府逐一签订监护责任书，落实监护责任，由患者关爱帮扶小组成员每天至少面访一次

（四）强化流动患者管控着力加强对有流动倾向的患者监控与管理，按照属地管理的原则，现居住地要详细掌握患者的信息及动向对经常居住地和户籍地不在同一个村的患者，经常居住地的村庄要将患者信息通报给户籍地村庄对失访、拒访和离家出走、离开本地的患者，居住地应调查摸清患者去向，并向管区和流入地通报，由流入地落实管控责任，做到服务管理无遗漏对发现有可能流向北京、济南和青岛及平度的患者，要在24小时内报告

三、保障措施

（一）加强领导，落实责任各村庄支部书记（负责人）为第一责任人，管区总支书记为镇级管理责任人管区及各村要在镇党委政府的统一领导与部署下，做好患者服务管理工作

（二）提高救治服务能力卫生计生部门可以利用资源，积极与上级业务部门联系，配备必要的医疗与安全防护设施，确保患者能及时收治到指定的地点综治、公安等部门要指导医疗卫生机构全力做好安保工作

（三）强化督导与责任追究各村支部书记（负责人）要及时向管区报告辖区易肇事肇祸精神障碍患者安全隐患排查管控工作动态对因工作不重视、组织不得利、保障不到位，导致辖区发生严重精神障碍患者影响社会安全稳定案（事）件的相关村庄，由镇党委政府依照《山东省健全落实社会治安综合治理领导责任制实施办法》有关规定和本方案进行责任督查和追究精神障碍社区康复服务发展工作实施方案

3、收治住院1生活自理能力差，其监护人因病或因残，或特别困难，确实无能力提供照料的精神障碍患者2希望到医院接受系统治疗的精神障碍患者

四、项目实施

1、社区康复“2023社区康复”服务内容件附件21通过观察、晤谈、调查等手段，评估患者病情，根据患者的身体状况，选择合适的康复训练计划；2教育患者正确认识疾病，帮助患者了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，养成遵医嘱独立服药习惯；3定期开展篮球、跳绳、打太极、羽毛球等有氧运动，开展下象棋、刺绣、做手工、唱歌等活动，鼓励患者参与其中，帮助患者更好的恢复；4监督并帮助患者洗脸、刷牙、洗衣服、整理内务等，使患者掌握基本的生活技能；5培养服务对象的自我形象管理能力，对有需要的服务对象进行日常护肤及化妆指导；6根据服务对象的实际情况，进行中医理疗，如针灸、推拿、艾灸、拔罐等理疗；7饮食指导，针对服务对象目前的身体状态做更健康的饮食指导；8心理疏导，给服务对象给予心理上的支持，消除各种消极因素，使他们处于积极的情绪状态，适应团体生活环境，最终回归社会

2、居家康复1通过观察、晤谈、调查等手段，评估患者病情，与患者及家属共同制定康复计划，针对患者进行精准康复2上门送医送药服务提供4次上门服务，1次春节慰问定期安排至少2名工作人员带药上门服务，及时了解服务对象的精神状况，适当调整康复计划，并帮助服务对象养成独立服药的习惯3居家基础服务•洗发、梳头为自理能力差的残疾人洗发、梳头•理发为残疾人提供上门理发•清剪指甲为残疾人进行手、脚趾甲的修剪•模拟人际沟通帮助残疾人逐渐恢复沟通能力•化妆指导对有需要的残疾人进行日常护肤及化妆指导•灾害防范指导让残疾人了解常见灾害并学习防范措施•感控宣传让残疾人了解传染病的传染源、传播途径、易感人群，防范措施•基础指导饮食指导、健康指导、用药记录及指导、康复指导•基础医疗服务四测、随机血糖、上门问诊、五官检查、护理评估量表•阶段性精神检查、发育检查及BMI营养规划•血液检验

（4）康复医疗服务中医理疗推拿、针灸、艾灸、火罐、中低频、仪器足底按摩、中药足浴包、药酒按摩等理疗

3、收治住院

（1）通过专家会诊，了解患者病情，制定治疗计划，针对患者进行精准康复；

（2）给予血液检验、心电图、脑电图等相关检查；

（3）对症进行药物治疗；

（4）给予心理治疗为患者开展群体、个体心理疏导；

（5）给予康复治疗开展中医康复理疗，包括推拿、针灸、艾灸、火罐等理疗；

（6）现阶段精神检查量表评定；

（7）运动功能训练包括规范使用辅助器具训练等；

（8）物理治疗；

（9）日常生活护理为自理能力差的残疾人洗发、梳头、理发、清剪指甲、护肤化妆等；

（10）生活自理能力训练包括洗漱训练、穿脱衣训练、室内外移动能力训练、清洗衣物培训、整理床铺培训等；11娱乐治疗麻将、象棋、广播体操、跳舞、朗诵等

五、经费构成按照“社区-居家-住院”良性循环的原则，根据服务对象的实际情况，提供高效合理的精神卫生服务

1、筛查前期走访入户筛查费用，包含交通、工时、保险等实物费用，精神检查及躯体检查等相关费用若筛查对象为n人，则前期走访入户筛查费用预计为*n元

2、社区康复社区康复费用，包括桌椅板凳及其他办公用品、组织活动、活动室装饰等相关费用

3、居家康复居家康复费用，包括化验费、中医理疗、居家基础服务、精神检查等相关费用若居家康复服务对象为n人，则居家康复查费用预计为*n元

4、收治住院按我院平均每天住院费用来看，收治住院费用，包括每天治疗费用，伙食费若收治住院患者为n人，则每天住院费用预计为*n元

六、满意度调查为了更好地开展优质社区康复服务，深化以精神障碍服务对象为中心的服务理念，进行满意度调查经分析汇总调查结果后，不断改进，从而提高康复质量精神障碍社区康复服务发展工作实施方案篇2为进一步加快县精神障碍社区康复服务发展，提高精神障碍患者的生活质量，大力推动“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式，帮助精神障碍患者逐步摆脱疾病、回归社会，根据省厅《关于开展贫困重度残疾人照护服务、精神障碍社区康复服务、康复辅助器具社区租赁服务试点工作的通知》文件精神，现就县加快精神障碍社区康复服务发展提出如下实施方案

一、工作目标2023年，先行在持证

三、四级精神残疾患者中开展精神障碍社区康复服务试点在开展试点的基础上，逐步总结经验，加强探索创新，形成可复制、可借鉴、可推广的技术规范和服务模式到2023年，以家庭为基础、机构为支撑、“社会化、综合性、开放式”的精神障碍社区康复服务体系基本建立，精神障碍患者病情复发率、致残率显著降低，社会适应能力和劳动生产能力明显增强，康复率和就业率逐步提升

二、实施步骤第一阶段2023年底前，通过政府购买服务的方式，确定1到2家专业机构，先行开展试点工作，对部分镇（街道）核实持证

三、四级精神残疾人员进行评估，对适宜参加且愿意接受社区康复服务的患者，采取多种形式，提供康复服务，并逐步设立精神障碍社区康复服务中心和社区康复服务站点第二阶段2023年底前，根据前期试点，总结经验和教训，并做好相应的调整优化，逐步扩大试点范围第三阶段2023年底前，全面开展精神障碍社区康复服务工作，精神障碍社区康复服务体系基本建立

三、主要任务

（一）确定服务机构县民政部门从全县范围内现有医疗机构、残联系统确定的定点服务机构或具备承接精神障碍社区康复服务能力的社会组织中确定1到2家专业工作机构，通过政府购买服务的方式委托医疗机构或社会组织开展精神障碍社区康复服务工作同时，大力培育和发展从事精神障碍社区康复服务的社会工作专业机构和社会组织通过政府购买服务等方式，鼓励社会组织开展精神障碍社区康复服务县民政、财政、卫生健康、残联等部门积极探索和制定在服务设施、运营补贴等方面的扶持政策，提高社会力量参与精神障碍社区康复机构建设的积极性

（二）设立服务场所依托基层医疗卫生机构、残疾人社区、康复机构、精神病医院等现有资源，通过优化功能，完善设备，为社区康复提供服务场所精神障碍社区康复服务场所应设有文娱活动室、生活技能训练室、心理咨询室、健身康复场所、办公室及公共卫生间等基本用房，配备基本设施和适宜的精神障碍患者康复训练设备器材在互不干扰、互不影响的前提下，可充分利用机构现有设施，实现资源共享

（三）明确服务对象2023年底前，全县精神障碍社区康复服务对象主要为有康复需求、病情稳定、生活自理且持证的

三、四级精神障碍患者，需同时具备以下基本条件

1、具有县户籍、年龄在18周岁-60周岁之间、持有《中华人民共和国残疾人证》的精神残疾人或患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的六类重性精神障碍患者；

2、不伴有其他重大身体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾病（活动期肝炎、结核等）；

3、精神症状基本缓解，经基层医疗卫生机构病情随访，近6个月危险性等级评估为0-2级的；

4、患者及监护人要与服务机构签订服务协议，明确权责

（四）丰富服务形式通过政府购买服务等方式，鼓励和引导社会组织开展精神障碍社区康复工作由承接康复服务项目的专业机构围绕精神障碍患者的不同需求，有计划、针对性的开展精神卫生健康教育和精神康复知识培训，重点提供独立生活能力、社会适应能力、职业能力、生活技能、社交技能、药物自我管理、症状自我监控等技能训练同时开展文体教育、娱乐等综合性康复，并提供精神卫生、心理咨询、精神慰藉、心理疏导等服务，帮助他们最大限度地提高生活自理能力、社会适应能力，恢复职业能力

（五）发挥家庭主体作用不断巩固和增强家庭照护功能，强化家庭监护主体责任，促进家庭成为精神障碍社区康复服务体系的重要力量和资源积极实施以奖代补政策，确保精神障碍患者监护责任落到实处全面实施困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度将家庭照护者居家康复、照护技能培训纳入精神障碍社区康复基本服务范围，定期组织家庭照护者学习交流，引导建立互助小组探索实施精神障碍患者家庭照护者喘息服务，缓解家庭压力

（六）建立服务转介机制县卫生健康、民政部门要建立医疗机构与社区康复机构双向转介机制精神卫生专业机构、二级以上综合医疗机构要对住院和门诊治疗精神障碍患者进行康复评估，并向精神障碍患者和监护人提供社区康复建议及相关信息适宜参加社区康复的患者，经患者和监护人同意后可由医院转介到相应精神障碍社区康复机构进行康复训练对不宜或不愿在社区康复机构进行康复的患者,由镇（街道）卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室根据病情和需要为居家患者提供定期随访、指导患者服药和康复训练等服务严重精神障碍患者按相关规定纳入卫生健康、公安、综治管理系统，根据部门职责落实监护、治疗、康复、随访等责任，并建立健康档案开通转诊治疗绿色通道，精神障碍患者社区康复期间病情复发的，可通过精神障碍社区康复机构向医院快速转介对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者，经精神卫生专业机构或二级以上综合医疗机构功能评估合格后，可由精神障碍社区康复机构直接向相关单位推荐就业，或转介到残疾人就业服务机构、其他就业服务机构推荐就业社区要为适宜参加志愿服务等活动的精神障碍患者提供机会和便利，帮助患者更好地接触、融入社会

（七）强化救助帮扶村（居）民委员会应当为生活困难的精神障碍患者家庭提供帮助，并向所在地镇（街道）以及县有关部门反映患者及其家庭的情况和要求，帮助其解决实际困难有条件的村（居）民委员会要建立以法定监护人或委托监护人、网格员、村（居）残联专干、民政专干、社区医务人员、社区民警、社会工作者、志愿者等相关人员参与的综合管理小组监护人在看护过程中需要技术指导的,镇（街道）卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室、社区康复机构应及时为其提供服务协调组织社区志愿者和志愿服务组织为有需要的家庭提供志愿服务民政、医疗保障部门要将符合条件的精神障碍患者及家庭纳入最低生活保障、临时救助、医疗救助等救助范围（A）做好跟踪随访开展试点的镇（街道）要在此基础上，进一步摸清底数，组织力量进行拉网式排查，对辖区内精神障碍患者进行入户走访，详细了解患者的病情、诊治、康复、家庭情况、救治救助等信息，进行服务对象对服务机构满意度调查对病情稳定、经医疗机构评估认为适宜参加且愿意接受社区康复服务的患者，报县民政部门纳入社区康复服务范围，提供康复服务

（九）健全管理服务机制承接试点项目的精神障碍社区康复机构或社会组织要依照法律法规政策和章程健全内部管理制度，从事医疗康复和护理的人员必须具备相应职业资格县卫生健康部门负责建立精神卫生专业机构对精神障碍社区康复服务定期指导制度，建立社会工作专业机构对精神障碍社区康复服务定期督导制度，支持通过定点指导或对口帮扶等方式，协助精神障碍社区康复机构提高服务水平建立以精神卫生、社会工作、社区康复等领域专家学者和经验丰富的实践工作者为骨干的精神障碍社区康复专家技术指导组，负责对全县精神障碍社区康复服务提供技术指导

四、保障措施

（一）明确部门职责建立政府组织领导，部门各负其责，家庭、单位和个人尽力尽责，全社会共同参与的综合管理机制，加快推动精神障碍社区康复服务发展民政部门要牵头做好协调各方、推动共享的职责，统筹推进精神障碍社区康复服务工作；残联要促进精神障碍社区康复服务与残疾人康复工程、托养服务、就业服务等工作同步有序推进；财政部门要按规定将精神障碍社区康复服务工作经费纳入部门预算，提供资金保障；卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入精神卫生服务体系，提供医疗技术支持，促进精神障碍预防、治疗、康复工作有机衔接；医疗保障部门做好符合条件的精神障碍患者的医疗救助工作；政府资助或享受税收优惠政策的残疾人辅助性就业单位、集中使用残疾人用人单位要积极安排病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者

（二）加强资金保障建立健全多元化资金投入机制，统筹保障精神障碍社区康复服务所需经费财政部门要根据精神障碍社区康复服务需求等情况，列支相关经费民政部门要运用留归民政部门使用的彩票公益金对精神障碍社区康复服务给予支持要将精神障碍社区康复服务纳入精准康复、精准扶贫支持范围，在实施残疾人康复项目时对精神障碍社区康复给予重点支持鼓励社会力量通过设立专项基。