2024医保管理制度

医保管理制度（精选）2024

一、前百为了加强我院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保资金的安全与合理使用，提高医保服务质量，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合我院的实际情况，特制定本医保管理制度

二、总则本制度适用于我院全体医务人员和工作人员，务必严格遵

1.守医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便

2.民利民的原则，以保障患者的合法权益为出发点我院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的统筹、

3.规划、指导、监督和管理，确保各项医保政策能够准确、有效地落实

三、入院管理严格执行医保患者入院登记制度，仔细核对患者的身份信

1.息、医保类型、病情状况等，确保信息的准确无误同时，向患者详细解释医保政策的相关规定，包括报销范围、报销比例、起付标准等，让患者清楚了解自己的权益和义务对于不符合医保条件的患者，应及时、耐心地告知患者并2,说明原因同时，根据患者的实际情况，为其提供合理的建议和指导，帮助患者选择合适的治疗方式建立完善的医保患者档案管理制度，确保患者的资料完整、

3.真实、可追溯档案应包括患者的基本信息、就诊记录、检查报告、治疗方案、费用清单等，为医保管理和医疗服务提供可靠的依据、费用控制与结算严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，严禁超标准

1.收费、分解收费、重复收费或乱收费合理控制医疗费用，确保费用的合理性和必要性建立健全医疗费用审核制度，对每一笔费用进行严格审核，

2.确保费用的准确性和合规性审核内容包括费用的项目、金额、报销比例、自费项目等，避免不合理费用的发生定期与医保经办机构进行结算，确保费用及时、足额结算3,加强与医保经办机构的沟通与协调，及时解决结算过程中出现的问题，保证结算工作的顺利进行

五、病例与病组管理严格按照医保病例编码和病组分类标准进行操作，确保病

1.例信息的准确性和一致性医务人员应认真填写病例,记录患者的病情、诊断、治疗过程、用药情况等，为医保报销和医疗质量评估提供准确的依据定期开展病例质量评审和病组管理培训，提高医务人员对

2.医保政策的理解和执行能力通过培训，增强医务人员的规范意识和责任意识，提高医疗服务质量和水平建立病例信息反馈机制，及时发现问题并进行改进医保

3.管理部门应定期对病例进行抽查和评估，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员，并督促其整改落实，确保病例质量符合医保要求

六、数据管理和分析建立完善的数据收集、整理、分析和报告流程，确保数据

1.的准确性、完整性和时效性加强数据质量管理，严格数据录入和审核，保证数据的可靠性定期开展医保数据分析和评估，深入挖掘数据背后的潜在

2.问题和趋势，为医院决策提供科学依据通过数据分析，优化医保管理流程，提高医保资金使用效率加强数据安全管理，采取严格的安全措施，防止数据泄露

3.和非法使用建立数据备份和恢复机制，确保数据的安全性和可用性

七、质量监控与风险控制建立全面的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评

1.估，确保医疗服务质量符合医保要求加强对医疗过程的监督和管理，严格执行医疗质量管理制度和规范加强风险识别和评估，建立风险预警和处置机制，及时防

2.范和化解潜在风险对医保管理中的风险点进行全面排查，制定相应的风险应对措施，降低风险发生的可能性鼓励医务人员积极参与医保政策学习和培训，提高风险防

3.范意识和能力定期组织医保政策培训和案例分析,增强医务人员的合规意识和风险意识

八、绩效奖金核算管理制定科学合理的绩效奖金核算管理办法，确保奖金分配公

1.平、公正、合理绩效奖金的核算应综合考虑医务人员的工作表现、服务质量、医保政策执行情况等因素绩效奖金分配应与医务人员的工作绩效紧密挂钩，激励医

2.务人员积极提高工作质量和效率对在医保管理工作中表现优秀的医务人员给予适当的奖励，对违规行为进行相应的处罚定期开展绩效奖金核算和发放工作，确保奖金及时足额发放3,到位加强对缴收一金核,和发放过程『y,保下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版下就后奇除:蒙版卡黛霹苛触蒙版木戢卮黄删Mi除家版下载后可删除蒙M!版.加强医院信息化建设，完善医保信息系统功能模块，提-「坦1载系统的旗丁庄利安个性优化系统便飞流1R1后百删巧蒙版匚《载后可删诿蒙版下载后可删员的技除蒙版下载后可删除蒙版飞戟哉除豪鲁下载后可删除蒙版.Omi K―I4kP-»-4712—3^1匚7P-RT^m.厂RIXX/Jr-pzj―A-^―Fl-i^--VHIXb一门TLO.加强与医保经办机构和相关部门的沟通协调，争取支持和3理解，共同维护医保秩序和患者权益建立良好的合作关系，及时反馈医保管理工作中的问题和建议

十二、附则本制度自发布之日起执行，如有未尽事宜或需要修改完善

1.之处，应报请医院领导班子审议批准后公布实施本制度的解释权归本医院所有

2.总之，我院将严格遵守医保政策法规，认真落实本医保管理制度，不断加强医保管理工作，提高医疗服务质量，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务同时，我们将持续改进和完善医保管理制度，适应医保政策的变化和发展，为医院的可持续发展和患者的健康福祉做出积极贡献。