2024年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案

3.鼓励临床科室积极主动开展医疗质量控制，职能部门有针对性地进行质量监管，对涉及多因素或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行深入调研分析，制定全面有效的干预措施

4.加强医疗质量与安全文化建设，提高医务人员的质量意识和安全意识，营造全员参与、共同关注医疗质量与安全的良好氛围

三、质量管理体系医疗质量控制系统由医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理小组组成,实行院、职能部门、科三级管理，以患者为中心，重点加强科级质量管理，实现医疗质量的持续改进

（一）医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门和临床科室主任组成，院长担任主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人医院管理办公室、医务科、护理部、门诊部、医院感染管理办公室、设备科等为医院质量与安全管理的职能部门，其职责如下

1.医院质量与安全管理委员会职责

（1）根据上级主管部门的要求，结合医院实际情况，拟定医院质量与安全管理目标，提交院党委会审议确定

（2）建立健全医院各项质量与安全管理标准、制度、流程、诊疗常规、操作常规、应急预案等，并定期组织开展质量教育和培训活动，提升医务人员的质量与安全意识3运用科学的方法对医院的质量与安全管理情况进行分析，及时研究并制定提高质量、保障安全的措施和方法4指导、协调全院的质量与安全管理工作，每半年组织一次全院性的检查，督促其他各委员会和质量管理职能部门履行职责，推动质量与安全管理的持续改进5定期听取各委员会的工作汇报，每半年召开一次会议，研究解决医院质量与安全管理中存在的问题，向各委员会提出改进意见和建议

2.医院质量与安全管理职能部门职责1医院质量与安全管理职能部门接受主管业务院长和医院质量与安全管理委员会的领导，按照各自的分工对医院全程质量与安全进行监控2定期收集临床科室反馈的质量与安全问题，协调解决各科室质量控制过程中出现的问题和矛盾3抽查临床科室的环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院质量与安全管理委员会报告4收集临床科室终末医疗质量的统计结果，进行分析并提出整改意见5定期报送全程医疗质量量化考核结果，与绩效考核挂钩

（二）医疗质量与安全管理委员会职责医疗质量与安全管理委员会负责医疗质量和安全的具体管理工作，由院长担任主任委员，医务科负责日常工作

1.在主任委员的领导下，依据相关法律法规和上级卫生行政部门的规章制度，制定全院医疗质量与安全管理的持续改进方案、医疗质量与安全目标、医疗质量与安全标准、医疗管理制度及工作流程等，并监督实施和落实

2.至少每半年召开一次会议，研究医疗质量与安全方面的问题，每年至少向医院质量与安全管理委员会提出一项提案或建议

3.每季度对全院医疗质量与安全进行检查，提出整改措施和处理意见对各级医疗质量与安全管理组织及人员的履职能力和效果进行督导检查和考核评价，重点监督质量管理部门对分管科室的监管以及科室医疗质量与安全管理小组的工作情况

4.负责技术、人员资格准入程序的审查，如高风险诊疗技术、手术分级、有创操作及ICU等医护人员的准入等

（三）科室医疗质量与安全管理小组职责临床科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人科室医疗质量与安全管理小组由科主任、护士长及主治医师、主管护师（技师）以上人员3-5人组成，确定至少一名中级职称以上人员为科室质管员小组成员可根据人员变动情况适当调整，尽量保持稳定其医疗质量管理职责如下.负责组织落实医院医疗质量管理方案，结合科室实际情况1制定科室医疗质量管理计划，按照计划实施日常自查、自控、总结工作，并完成质控手册.每月及时召开科室安全会议，针对关键环节、重点部2门、薄弱环节、反复出现的问题及不良事件进行重点管理,制定整改措施，持续改进质量，并及时做好记录对科室医疗质量与安全指标完成情况进行总结分析，针对职能部门的反馈意见制定整改措施.结合本专业特点和发展趋势，制定及修订本科室专业疾病诊3疗常规、药物使用规范，并组织实施，将责任落实到个人.维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错的发生4组织学习并落实卫生法律法规、规章制度、诊疗常规、

5.操作常规，强化质量和服务意识

（一）基疗础质医量疗管质理量内管容理!1E!基础医疗质量管理是对医院医疗工作所需各要素进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息等方面,是医疗质量管理的基础环节主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来实现完善制度建设建立健全工作制度、岗位职责、医疗L流程,完善诊疗规范、操作技术常规、甘疗质量考核标准.人力资源管理根据三级甲等医院的要求和我院的规模，2合理配置人员，实现人员的合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性.夯实基础质量院科两级组织全院各级各类医务人员3进行分层培训和考核，针对业务工作重点、薄弱环节和年轻人员，强化依法执业、临床思维和医患沟通能力的培养.提升服务能力简化工作流程，加强人员培训，改善4服务环境，增加服务措施同时，职能部门要经常深入临床一线，为患者提供快捷、安全的服务

（二）环节医疗质量管理环节医疗质量管理是对各医疗环节具体工作实践进行的质量管理，包括从患者就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个环节的管理采用现场控制的方式，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行全面检查、抽样检查或定期不定期检查，进行检查与评估，也可运用统计方法进行分析并采取相应的控制措施

1.加强医疗质量和医疗安全教育各级各类医务人员要牢固树立质量安全意识，以对患者生命高度负责的精神做好各项诊疗工作，落实规章制度、工作流程、诊疗及操作常规等，开展不良事件管理，实施患者安全目标管理，构建和谐医患关系

2.抓好科室质量管理科室质量管理是环节管理的关键环节，能够及时发现并纠正医疗过程中的质量问题建立健全各级部门、科室质量检查标准，科主任、护士长要狠抓科室质量管理，职能部门要定期督导检查，发现问题及时整改,努力减少医疗安全隐患医院每半年组织一次包括医疗、护理、医技、后勤、行管在内的全院质量检查

3.加强重点部门、关键环节及薄弱环节管理1加强重点部门管理包括麻醉科、手术室、NICU、PICU、急诊科、心血管介入科、介入导管室、消化及呼吸内镜室、供应室、发热门诊等2加强关键环节管理包括急诊绿色通道的管理、急危重症患者的管理、麻精药品的管理、检验标本的采集及临床危急值报告登记管理、影像检查中患者安全和隐私的防护管理、医疗护理核心制度落实、患者安全目标管理、围手术期管理、入出院转科管理、健康教育管理、各种管道管理、手卫生管理、抗菌药物应用管理、多重耐药菌管理、输血不良反应管理、有创诊疗操作管理、新技术新项目管理3加强薄弱环节管理包括做好节假日及夜间值班的质量安全与管理、低年资工作人员的质量与安全管理、特殊情况下紧急抢救、突发公共卫生事件等的质量与安全管理等

4.重点监控项目1内科系统监控项目包括病历书写、诊疗合理性、告知制度执行、核心制度落实、输血及血制品管理、入、出院转科情况、新业务新技术管理、医嘱制度执行、每月科室质控情况、危急值接报及处理情况、抗菌药物合理使用、临床路径及单病种管理、各项医疗质量与安全指标运行情况等2外科系统监控项目包括围手术期管理、查对制度、手术标识管理、知情同意中替代方案的告知、病历书写、诊疗合理性、核心制度落实、输血及血制品管理、转科情况、新业务新技术管理情况、医嘱制度执行情况、每月科室质控情况、危急值接报及处理情况、预防性应用抗菌药物情况、人员资质管理、临床路径及单病种管理、各项医疗质量与安全指标运行情况等3急诊绿色通道及ICU监控项目包括危重患者的识别及评估、会诊制度、首诊医师负责制、病历书写、诊疗合理性、告知制度执行、其他核心制度落实、输血及血制品管理情况、入、出院转科情况、新业务新技术管理情况、医嘱制度执行情况、每月科室质控情况、危急值接报及处理情况、抗菌药物合理使用情况、管路管理、手卫生执行、各项医疗质量与安全指标运行情况、人员资质管理、入出监护室标准、急危重患者抢救效果评价等4麻醉科监控项目包括麻醉访视、麻醉安全目标管理、麻醉意外及并发症管理、复苏室管理、术后镇痛管理、麻精药物管理、术后病理组织交接管理、麻醉人员资质及各项医疗质量与安全指标运行情况等5心血管介入监控项目包括人员资质管理、诊疗合理性、围手术期管理情况、告知制度执行情况、核心制度落实、病历书写、职业防护、转科交接情况、新业务新技术管理情况、医嘱制度执行情况、危急值接报及处理情况、抗菌药物合理使用情况、及各项医疗质量与安全指标运行情况等6内镜监控项目包括人员资质管理、院感防控管理、诊疗合理性、告知制度执行、核心制度落实、转科交接情况、新技术管理情况、医嘱制度执行情况、危急值接报及处理情况、抗菌药物合理使用情况、手术报批制度执行情况、围手术期管理情况、各项医疗质量与安全指标运行情况等

（三）终末医疗质量管理主要是对各项质量与安全指标的管理（见附件1）O本年度将进一步提高信息化管理水平，逐步扩大相关质量与安全指标的使用分析范围，结合专业特点建立相关指标体系,使院科两级都能够分析并掌握各项指标的变化趋势及影响因素，制定相应的控制措施，并将其列入重点质量考核内容

五、医疗质量奖惩措施根据《医院内部管理规定》，医院、各质量管理委员会及职能部门对临床、医技科室医疗质量的检查考核结果，将与科室及个人的职称晋升、年度考核、评先评优、干部选拔任用等挂钩同时，对于在医疗质量与安全管理工作中表现突出的科室和个人，将给予表彰和奖励；对于存在质量与安全问题的科室和个人，将按照相关规定进行严肃处理，以确保医疗质量与安全管理工作的有效落实此外，医院还将建立医疗质量与安全管理的长效机制,不断完善质量管理体系，加强教育培训，提高医务人员的质量意识和安全意识，持续改进医疗服务质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务总之，医疗质量与安全管理是医院工作的重中之重，我们将全力以赴，不断完善和改进管理措施，确保医院的医疗质量和安全，为患者的健康和幸福保驾护航。