2024年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案

年开展打击欺诈骗保专项整治行动工2024作方案（完整版）为切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，按照省医疗保障局相关通知要求，以及辽源市医疗保障局《关于印发（2024年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联［2024）XX号）的部署，我县医疗保障局决定联合县公安局、县卫生健康局，在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项整治行动现将具体工作安排如下

一、目标任务2024年，我们将继续聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，加强部门协调配合，保持高压态势,严厉打击各类欺诈骗保行为此次专项整治行动将涵盖2022年1月1日至2024年6月30日期间纳入基本医疗保险基金支付范围内的所有医药服务行为和医疗费用，涉及全县所有医保定点医药机构我们将广泛征集欺诈骗保问题线索，运用多种手段进行深入核查，确保所有问题线索都能得到妥善处理，不留死角

二、专项整治重点领域

（一）辅助药滥用问题严查是否存在无指征、超剂量或过度使用辅助用药的情况；是否超范围使用限制性药品,出院带药是否超过规定标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销的行为同时，关注在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材

（二）特殊检查化验问题重点检查是否存在以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验的现象，以及高套、分解等违规收费情况查看是否将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存是否一致，处方与药品使用是否一致；辅助用药是否存在滥用情况

（三）中医康复理疗问题重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目，如中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等，是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规行为；中医理疗登记是否规范；是否严格按照中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准执行；中医理疗师是否具备相关执业资质

（四）住院标准执行问题检查定点医疗机构是否将无入院指征的参保人员收住院治疗，是否及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；是否存在为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续，为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续的情况；是否存在擅自减免自付费用、免费伙食、免费体检、夸大病情等方式将不符合住院标准的多名参保人员收治住院的行为；是否将非医保病种纳入医保报销;是否将符合条件的单病种按普通疾病结算，或普通疾病按单病种结算；是否将符合意外伤害结算的费用按普通住院结算

（五）病历规范及原始登记问题检查定点医疗机构是否按病历书写规范的要求书写病历资料，是否存在相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范等情况（输液输氧执行卡、治疗登记、中医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前是否告知患者或家属并签字同意；病历中是否有内置耗材条形码等标识；是否存在利用参保人员参保凭证，伪造病历资料，骗取医保基金的行为

（六）处方医嘱与实际治疗不一致问题检查是否存在收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致的情况；是否严格按照物价标准收费，有无将物价部门规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在HIS系统违规设立套餐的行为；是否存在未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费的情况；是否存在违反物夕L收本页文本下载后即可去水印或复制文本内容、一I.本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水7印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本悦页文本下载后即可去水印或复制文本内容院本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容塞本页文本下载后即可去水印或复制文本内容医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为共分为六个小组:第一组为医疗资质组，负责核实定点医药机构的医疗资质等是否能够满足医疗服务能力，是否能在卫健部门评定的医疗等级范围内开展医疗服务第二组为信息比对组，主要依据第三方信息软件公司提取的大数据进行分析比对，对纳入医疗保障支付范围内的医疗服务行为和医疗费用进行检查第三组为财务检查组，主要依据第三方会计师事务所对财务收支情况、药品和耗材进销存情况及随货同行单等情况进行现场查验第四组为病历检查组，主要依据信息对比组提供的大数据筛查结果，通过现场按比例抽取病历对疑点问题进行确认第五组为现场盘点组，主要对销售排名前5名的药品、医用耗材的库存进行现场盘点，并与随货同行单进行现场抽检核验第六组为大型设备检查组，随机抽查病历彩超、CT报告单，查看与大型设备检查是否相符，是否存在虚假报告的可能。