人民医院护理查房记录

***人民医院护理查房记录时间:2014年12月19日地点外一科主持人护士长张曼参加人员:记录人:主要内容一例“结肠Ca”病人的术后护理护士长张曼“蒋先生，您好！昨晚休息得怎么样？”“睡得还行”“我们现对你手术后是护理情况进行护理业务查房，以便我们更好的对您进行护理，希望得到你的配合，时间不会太长，期间您有任何不适，请你及时告诉我们好吗？”“好的”“大家下午好！我们现在进行护理查房，现在请的人不能吃太多的膳食纤维，如果每天吃下去的纤维超过50克，就可降低蛋白质的利用率

3.淋浴时注意伤口局部保护如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊

4.鼓励病人戒烟限酒

5.鼓励病人坚持定期门诊随访护士长张曼“蒋先生，您还有什么需要我们做的吗？”病员蒋加银“没有了，谢谢！”护士长张曼“结肠Ca是我科的常见病，希望通过这次的学习，大家能够对此病进一步掌握，在以后的护理中加以利用，这次查房大家都有充分的准备，回答的很全面责任护士对该病员的护理诊断明确，护理措施得当希望在以后的护理查房中继续发扬，此次护理行政查房到此结束,责任护士介绍病人的病情及护理情况”责任护士陈霞“将加银，男,69岁，农民，因“手术探查发现结肠包块伴反复便血2月”于2014年12月15日11时01分收入我科，病员自诉在当地医院行阑尾手术，在术中探查发现结肠有一包块，医师建议到我院行结肠镜检，病员好转后出院，并反复出现便血，偶含有血便，于12月5，日到我院行镜检15日门诊以结肠Ca收入我科既往身体一般，无传染病史，无食物药物过敏史，无重大外伤手术史病员于18日在全身麻醉下行腹腔镜右半结肠切除术，术毕转入ICU观察治疗，于当日16:50在ICU医护人员护送下携氧气枕平车推人病房，神志清醒，今天为手术后第二天,T

36.6P:84BP:174/89SPO:99现给予一级护理，禁食水，吸***人民医院护理查房记录（续页）氧3L/min,安置有腹引管一根，接胃管一根，插入长度60cm,右侧颈部深静脉（双腔）一根，插入深度18cm尿管一根，固定通畅，引出淡黄色尿液根据病人病情提出以下护理问题及护理措施问题1焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关护理措施1）热情接待病人，安置床位，介绍医院环境和制度，介绍主管医生、护士及同室病友2）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠3）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题4）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识让病人尽快适应环境效果评价病人焦虑减轻，以积极的态度接受治疗问题2低效型呼吸形态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀有关护理措施1）术毕返回病房后，予以心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入,去枕平卧6小时严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析2）去枕平卧6小时后，改为床头抬高30度，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸3）定时翻身拍背，鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽时用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛效果评价病员呼吸通畅，有节律，血氧饱和度在正常值范围内问题3舒适的改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关护理措施1）每日给以置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和喉部的刺激,***人民医院护理查房记录（续页）加强口腔护理，使病人舒适，并观察口腔黏膜的情况2）妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定3）向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力4）做好晨晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力5）鼓励病人早期下床活动效果评价病员未诉不适问题4营养失调一低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关护理措施1）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数2）禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针的护理，保证输液通畅,严防静脉炎的发生3）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、含铁丰富的易消化饮食、少渣饮食铁是合成血红蛋白的必要元素，且主要来源于食物，如红枣、蛋黄、鱼、豆类、木耳、紫菜、海带等，应鼓励病人多吃效果评价病员未出现明显消瘦，或体重减轻问题5体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量液体有关护理措施1）.保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量...2）.准确记录24小时出入水量，胃肠引流量较多时应及时处理监测***人民医院护理查房记录（续页）病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状3）.正确采集血标本，监测病人的血细胞比容、电解质等效果评价病员未出现水、电解质、酸碱平衡失调问题6排尿形态改变一留置导尿管与手术、麻醉有关护理措施1）妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒2）保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染3）拔管前先试行夹管，每4-6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能4）恢复进食后鼓励患者多饮水效果评价尿管固定通畅，尿液性状正常，病员未诉不适问题7潜在并发症创口感染、吻合口屡、出血、肠粘连护理措施1）保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录2）每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时保持引流管低于创口位置3）观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛及时更换切口敷料,观察切口愈合情况4）注意观察术后有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口屡的表现术后7To天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合***人民医院护理查房记录（续页）5）术后早期，鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2-3天后病情许可的情况下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连效果评价病员未出现并发症责任护士陈霞“汇报完毕，请各位指导护士长张曼“大家觉得陈霞还有什么没有提出的，请做出补充”护理黄琴皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养不良有关护理措施1）定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定2）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦3）对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生经常检查按摩受压部位4）对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充主管护师李族容“口腔护理，病员因现在安置有胃管，禁食须每天进行口腔护理两次，预防口腔感染”护士长张曼“大家还有什么问题没？”全体护士“没有了”护士长张曼“冯艳你讲一下病人出院后的健康教育”***人民医院护理查房记录（续页）护士冯艳1）.指导患者注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力同时保持良好的心理状态2）.指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食,有利于伤口愈合初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食贫血。