通州区经济困难老年人居家适老化改造申请表、居家适老化改造项目和老年用品配置清单

件1通州区经济困难老年人居家适老化改造申请表老人姓名性别身份号码常住地街道（乡镇）联系方式居住地址区街道（乡镇）居（村）委会申请改造房屋住址（详细地址）□未进行过残疾人家庭无障碍改造、养老家庭照护床位适老化改造前期改造情况口已进行残疾人家庭无障碍改造、养老家庭照护床位适老化改造且自上次适老化改造申请日起超过5年的与改造对象关配偶口子女口代为申请家属姓名系其他亲属________（关系）联系电话身份证号身份特征经济困难老人城市特困口低保口低收入口（在所选项后口内划，并附相关证明材料）改造房屋申请人是否拥有产权并同意改造房屋是口否口或房屋资质改造房屋申请人是否拥有长期使用权是口否口如拥有长期使用权，改造房屋是否经过产权人同意是口否口（申请人应在所选项后口内划，并附相关证明材料）申请适老化改造具体内容初步选定服务机构预计改造服务时间年月日至年月日本人已全面了解经济困难老年人居家适老化改造相关政策要求，作为北京市通州区户籍经济困难老年人，符合经济困难老年人家庭居家适老化改造服务对象资质相关要求，现自愿申请并作如下承诺申请经济困难老年人家庭居家适老化改造的住房，本人具有口房屋所有权/口长期使用权（长期使用权经过房屋所有权人同意进行房屋改造），符合质量安全相关标准，具备基承诺事项础改造条件且未纳入拆迁规划本人保证所提报相关信息材料真实无误，对提供所有资料真实性负责；自愿遵守经济困难居家适老化改造工作各项规定，积极配合相关部门的回访监督如违反以上承诺，自愿放弃享受或返还适老化改造相关福利待遇申请人（签字）年月曰上述人员信息审核经审核符合政策要求，可享受经济困难老年人适老化改造补贴街道乡街道乡镇意见镇盖章年月日填写说明请在符合实际情况口打“，本表格一式三份附件4通州居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单序号类别项目名称具体内容在卫生间、厨房、卧室等区域，铺设防滑砖或者防滑地胶，防滑处理1提高安全性铺设水泥坡道或者加设橡胶等材质的可移动式坡道，保证路高差处理2（-）面平滑、无高差障碍，方便轮椅进出地面改造平整硬化对地面进行平整硬化，方便轮椅通过，降低风险3安装扶手在高差变化处安装扶手，辅助老年人通过4门槛移除5移除门槛，保证老年人进门无障碍，方便轮椅进出平开门改为推拉方便开启，增加通行宽度和辅助操作空间6门对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，

（二）门改房门拓宽7方便轮椅进出造下压式门把手改可用单手手掌或者手指轻松操作，增加摩擦力和稳定性，方8造便老年人开门安装闪光振动门供听力视力障碍老年人使用9铃帮助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅配置护理床10助喂食、处理排泄物等安装床边护栏（抓辅助老年人起身、上下床，防止翻身滚下床，保证老年人睡

（三）卧室11眠和活动安全改造杆）避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严重压疮，包括防压配置防压疮垫12疮坐垫、靠垫或床垫等序号类别项目名称具体内容在如厕区或者洗浴区安装扶手，辅助老年人起身、站立、转13安装扶手身和坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、135°扶手、T形扶手或者助力扶手等减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方便乘14蹲便器改坐便器轮椅老年人使用

（四）如厕洗浴设备改水龙头改造采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀15造拆除浴缸/淋浴房，更换浴帘、浴杆，增加淋浴空间，方便照16浴缸/淋浴房改造护人员辅助老年人洗浴配置淋浴椅17辅助老年人洗澡用，避免老年人滑倒，提高安全性降低操作台、灶台、洗菜池高度或者在其下方留出容膝空间，台面改造18

（五）方便乘轮椅或者体型矮小老年人操作厨房设备改造在吊柜下方设置开敞式中部柜、中部架，方便老年人取放物加设中部柜19品安装自动感应灯安装感应便携灯，避免直射光源、强刺激性光源，人走灯灭，20具辅助老年人起夜使用电源插座及开关视情进行高/低位改造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人21改造插拔电源和使用开关

（六）物理环境改造在家具尖角或墙角安装防撞护角或者防撞条，避免老年人磕安装防撞护角/防22碰划伤，必要时粘贴防滑条、警示条等符合相关标准和老年撞条、提示标识人认知特点的提示标识适老家具配置比如换鞋凳、适老椅、电动升降晾衣架等2324

（七）老年手杖辅助老年人平稳站立和行走，包含三脚或四脚手杖、凳拐等用品配置序号类别项目名称具体内容辅助家人、照护人员推行/帮助老年人站立行走，扩大老年人轮椅/助行器25活动空间放大装置26运用光学/电子原理进行影像放大，方便老年人近用27助听器帮助老年人听清声音来源，增加与周围的交流，包括盒式助听器、耳内助听器、耳背助听器、骨导助听器等辅助老年人进食，包括防洒碗（盘）、助食筷、弯柄勺（叉）、自助进食器具28饮水杯（壶）等29防走失装置用于监测失智老年人或其他精神障碍老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手环、防走失胸卡等佩戴于人体或安装在居家环境中，用于监测老年人动作或者30安全监控装置居室环境，发生险情时及时报警包括红外探测器、紧急呼叫器、烟雾/煤气泄漏/溢水报警器等智能水表、智能电表等31智能化服务设备智能监测设备智能化穿戴设备、智能床垫等32。