医疗机构申请变更登记注册书_4

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日行政后勤人员数:附表14-3人员情况职工总数主:任医师副主其任中医卫师生技术人主员治数医:师住院医师医士医生药剂主任药师副主任药师主管药师药师药士人贝检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验JL人员护理人主任护师副主任护师主治护师住院护师护士员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究人研究员副研究员助理研究员实习研究员员教学人教授副教授讲师助教员财务人高级会计师会计师助理会计师会计员员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表仪器设备情况14-4名称数量名称数量1伽玛刀10r-照相机2核磁共振成像仪MRI11体外循环机大3全身CT12腹腔镜手术机型4头部CT13碎石机仪5钻-60治疗机14彩色多普成像仪器6加速器15自动生化分析仪1万元以上设7500mAX光机16血液透析机8800mAX光机17环氧烷消毒设备备9lOOOmAX光机日通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页月艮务量门诊诊疗急诊诊疗入院病人床位周转出院者平均床位使家庭病出诊人人次人次人次次数住院日用率床次附表上一年度业务工作概况14-5国家拨款集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入收入来源万元业务收入药品费住院床位费手术费挂号费诊疗费其他分类检查费万元人员开支维修其他基本工资资金补贴支出药品购设备购消耗置置品购置万元平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机应□病房医嘱管理□药品管理口营养膳食管理口科研项目管理用□后勤管理口财务管理□人事管理□其他医疗机构申请注销登记注册书批准文号:字（（章）□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）月年月日法定代表人（主要负责人）申请日中华人民共和国卫生部制

（一）主要事项登记名称地址所有制形式登记号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字年月日上级主管部门意见年月日（章）-提交文件、证件及送交公章办理注销登t己提交文件证件登记号印模医疗机构送交许可证副本公章情况送件人签字收件人签字年月日备注

（三）受理审查核准注销登记受理通知书编号受理人员意见签字年月日审查人员意见签字年月日主审人意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日

（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人:________________,_________________销毁日期年月日备注基层医疗机构药品使用品种申报表申报单位（盖章）年月日序号类另IJ药品名称剂型规格

1、类别按《国家基本药物》所定填写审批意见:本表一式二份，经审批后，分别由卫生局和申报单位存档备查本表一式二份，经审批后，分别由卫生局和申报单位存年月曰档备查离退休卫生技术人员申请执业函原你单位申请根据省政府95年第32号令，是否同意本人执业或受聘其他医疗机构，请给予鉴署同意或不同意的意见卫生局年月日离退休卫生技术人同申请执业回执卫生局:申请设置医疗机我单位构式受聘其他医疗机构执业

（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变理登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务形式合计合计固定固定资金资金注册资金（资本）流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注单位公章厦门市医疗机构分类登记审批表编号

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、法人代表人（主要负责人）

四、服务对象

五、设置单位（注

①）社会口内部口内部+社会口

六、申明性质非营木性口其他非莒利性口

七、注册资金总额投资渠道和性质（注

①）

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式

九、其他需要说明的情况

十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期_______________________________单位（盖章）_____________________________________以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写

十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见:经办人单位（盖章）年月日日经办人单位（盖章）年月

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见:经办人单位（盖章）年月日日经办人单位（盖章）年月

十三、备注:经办人:单位（盖章）年经办人:单位（盖章）年填表说明注

①指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注

②投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人，奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等厦门市基层医疗单位工作人员花名册填报单位医务人员数单位职工总人数:年月日填性文化何年何月参何时何校毕业现在科室（专姓名年龄出生年月籍贯党派何时何地进行专别程度加工作（或肄业）业）业培训时间（-）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字年月日医疗机构地址邮编联系人电话上级主管部门签署意见年月日（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号受理人员意见签字年月日签字年月日审查（调查、核实）人员意见签字年月日签字年月日登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注主审人意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签日字年月日备注申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号医疗机构校验申请书□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用

2.附表14-2医疗机构代码按照卫统发

（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写

3.附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

4.附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

5.附表14-2服务对象填写要求同

46.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名

7.附表14-3在每项空格中填写相应相应项目的人数

8.附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外

9.附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员

10.附表14-4普通设.按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写

11.附表14-5出院者平均住院日数计算公式出院者占用总床日数/出院人数

12.附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入.

13.附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入14o附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日附表医疗机构简况14-2医疗机构名称|开业日期年月日登记号（医疗机构代码）口口□口□□口□□口□□口□口口所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、地区（盟属）关系⑷省辖市区地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）主管单位名称:服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址:邮政编码□□口□□口电话传真姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注:。