医院十八项核心制度

医疗质量与医疗安全十八项核心制度体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者2特级护理患者的护理措施涉及以下要点

①严密观测患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实行床旁交接班

2.一级护理1医嘱开一级护理，应具有以下情况之一

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者22一级护理患者的护理涉及以下要点

①每小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导

3.二级护理1医嘱开二级护理，应具有以下情况之一

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者2二级护理患者的护理涉及以下要点

①每2小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导

4.三级护理1医嘱开三级护理，应具有以下情况之一

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处在康复期的患者2三级护理患者的护理涉及以下要点:

①每3小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导

五、值班和交接班制度

1.各科室、急诊科观测室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项交接班时必须衣帽整齐，注意力集中,交接班人在未完毕交班前，不得离开病房

2.病区值班需有

一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作

3.病区均实行24小时值班制值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作

4.对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解决事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间

5.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导解决二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导解决遇有需经主管医师协同解决的特殊问题时，主管医师必须积极配合遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医政（务）科

6.

一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，碰到需要解决的情况时应立即前往诊治如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往

7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决

8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待解决的问题

9、医护应有书面交班本，具体记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项护士交接班本上还应具体记载病人流动情况

10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等

11.白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等

六、疑难病例讨论制度

1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论

2.会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案

3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容涉及讨论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参与人员发言、讨论意见等，拟定性或结论性意见记录于病程记录中

5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论，以拟定诊疗措施

七、急危重患者抢救制度

1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度

2.对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参与组织

3.主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字

4.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案,保证抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱规定准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

6、病情突变的危重病人，应及时电话告知医务部或总值班,并填写病重或病危告知单一式三份，分别交病人家属和医务部,此外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合

八、术前讨论制度

1.对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前「2天进行

2.术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与

3、讨论内容涉及诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项,患者思想情况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况讨论情况记入病历

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备

九、死亡病例讨论制度

1.讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡批准尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保存于病历中

③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否批准尸检，如不批准尸检，死者亲属应在病历首页“是否批准尸检”栏内进行签字

2.参与人员

①一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参与，也可邀请其他组医师自愿参与；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参与，特殊情况请医务科派人参与

3.讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡因素、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训

4.讨论程序

①经治医师报告病例，涉及入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救通过等

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡因素进行分析

③其它医师发表对死亡病例的分析意见

④主持人对讨论意见进行总结

5.讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，具体内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档

十、核对制度

1.临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）

②执行医嘱时要严格进行〃三查七对〃操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌

⑤输血时要严格三查八对制度，保证输血安全

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达成规定

2.手术室

①接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况

②手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检

3、药房

①配方时，核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌

②发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项

4.输血科

①血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要〃双查双签〃，一人工作时要重做一次

②发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、核对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度种类和剂量、血液质量

5.检查科

①采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目的

②收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

③检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符

④检查后，核对目的、结果

⑤发报告时，核对科别、病房

6.放射科

①检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的

②治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

③发报告时，核对科别、病房

7、理疗科及针灸室

①各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

②低频治疗时，并核对极性、电流量、次数

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针

8、供应室

①准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度

②发器械包时，核对名称、消毒日期

③收器械包时，核对品名、数量、质量、清洁解决情况

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的

②诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果

③发报告时核对科别、病房

十一、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

二、木制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行

三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记以便核查

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》

五、实行手术安全核查的内容及流程

（一）麻醉实行前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

（二）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

（三）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名

六、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行情况的监督与管理，提出连续改善的措施并加以贯彻

十一、为保证及时有效核对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参与的手术，则由术者主持并填写

十二、手术分级管理制度

1.总则

①为了保证手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》规定，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度

②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围所称“手术范围系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术

④科室应严格监督贯彻《各级医师手术范围》规定，任何科室和个人不得擅自开展超过相应范围的手术治疗活动

⑤若遇特殊情况（例如急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治

2.手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的规定，手术分类如下

①四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术

②三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术

③二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中档手术

④一类手术手术过程简朴，手术难度低的普通常见小手术注微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中

3.各级医师手术范围

①主任医师按“各专业手术分类”完毕

四、

三、

二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完毕新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术

②副主任医师按“各专业手术分类”完毕

三、

二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高

③主治医师按“各专业手术分类”参与

二、一类手术，做助手；可完毕丙、丁类手术

④住院医师按“各专业手术分类”参与二类手术，做助手；可完毕丙、丁类手术、

⑤助理医师（医土）按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完毕丁类手术考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完毕高一类手术对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完毕主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术

4.手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键1正常手术

①四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术告知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批

②三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术告知单，报医务科备案

③二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单

④一类手术由主治医师审批，并签发手术告知单

⑤开展重大的新手术以及探索性科研性手术项目，需经卫生厅指定的学术团队论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实行对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复2特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人

③各种因素导致毁容或致残的

④也许引起司法纠纷的

⑤同一病人24小时内需再次手术的

⑥高风险手术

⑦外院医师来院参与手术者异地行医必须按执业医师法有关规定执行此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告,不得延误抢救时机

十三、新技术和新项目准入制度

（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度

（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度

（三）新医疗技术分为以下三类

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责

2.首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊

3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录

4.对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限,确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部批准，并请示业务副院长批准批准后方可转院

5.首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝

6、凡违反本制度而导致医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院导致直接经济损失者，由当事人承担责任

7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时解决和通报

二、三级医师查房制度

1.我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度

2.主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房

3.对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见

5、查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示

6.节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房

7、查房内容

①住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；积极征求患者对医疗、饮食等方面的意见

②主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等

④由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参与,每周一次查房内容涉及医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督促、检查贯彻情况

⑤教学查房教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次,由总住院医师安排

三、会诊制度

1.医疗会诊涉及急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等

2.急诊会诊凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话告知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊告知后，应在15分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）

3.科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参与重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平

4.科间会诊患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目的，科主任批准后送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录

5.全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医务科批准或由医务科指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其告知有关科室人员参与会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参与,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录

6.外院来院会诊

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容涉及病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，拟定会诊时间，并负责接待事宜会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持必须时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的署名危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长批准后实行

7、院外外出会诊

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系内容涉及拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参与院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定解决

四、分级护理制度

1.特级护理1医嘱开特级护理，应具有以下情况之一

①病情危重，随时也许发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实行连续性肾脏替代治疗CRRT,并需要严密监护生命。