护理安全不良事件分析：采血错误

护理安全不良事件分析采血错误采血错误PDCA循环分析目S:标准化计划措施检查处理P:D C:A:标采

1.组织全科护士学习和

1.教育护士从思想上认识到查对的重

1.护士长或质控小组检查查对制

1.在注射、给药、采血，输

1.严格执行三血错讨论此次不良事件的原因要性，严格执行查对制度,落实查对措施及度、标本采集操作流程血等重点环节严格执行查对查八对，做到合误

2.落实标准化采血流程步骤，增强责任心、慎独精神

2.组长检查病人标本采集情况制度格率100%

2.严率降保证合格率10%o

2.转变观念，由被动查对到主动意识到

3.护士长或组长检查标本采集流程

2.不断督促“三查八对”的格执行床旁核为3采集血标本，保证条码双查对的重要性，从而养成好的工作习惯是否规范防范措施，使之形成习惯对流程，执行率人核查100%

3.严格执行标本采集操作规程和双人

4.护士长和组长不定期抽查采集静脉

3.加强对查对制度的督查保证100%o核查，落实身份核查制度.晚夜班必.学习护士对突发情况采血流程操作、查对制度执行情.提高应对突发情况的处置

345.遵医嘱打印条码粘贴后抽血，严格身须双人核对医的处置能力及应变能力4况能力及应变能力份核查，正确采集标本嘱护士长和组长考核静脉采血标准化

5..加强护士对突发情况的处置能力及.遇到突发5流程4应变能力情况保持冷静组长每周现场抽查护士的处置及应

6.变能力科室:科年月日XX20XX XXO采血错误鱼骨图原因分析科室:科年月日XX20XX XX。