质量事故调查报告

实例

21、即时纠正措施

2、品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出NPR仪征工厂工程153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货至此，品质异常即时纠正措施执行完毕长期预防措施I、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制II、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以与生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，基础质量事故调查、分析、处理报告严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%IIL包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理IV、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以与检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过”中国核工业华兴建设公司NPR仪征工程项目部二00五年三月二十三日质量问题发生时间3月19日、23日、质量问题发生部位与情况、NPR仪征工厂主厂房I区3月16日第一次浇筑的1-Bl-C、bD/1-21-7轴、〜3月20日第二次浇筑的1-A/1-51-8轴基础短柱拆除模板后，先后发现〜混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中l-C/l-71-D/1-

4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题

三、原因分析

1.由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振,导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象

2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实

3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督由于以上原因导致质量问题的发生

四、质量事故损失

五、企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费质量问题责任处理意见

六、

1.由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负并对不符合现场施工质量要求的人员在3月24日前一律清退出场

七、

2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司与项目部的有关文件对相关人员处罚如下唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底与技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元

八、

3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员与所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生

九、事故技术处理措施对主厂房I区1_B/1_

2.1-C/1_71~D/1~

4.1_A/1_5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下

1、将蜂窝处松散的碎凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润

2.在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm,高度比凿空最高处高2cm

3.在凿空的部位周围采用C30细石混凝土碎内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实

4.在碎捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天

5、待碎强度达到

1.2N/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余位，修平整齐

6、对麻面处用12水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护

7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工

十、预防措施

1.组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生

2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生

九、施工方法改进措施为确保基础碎不再出现类似的质量问题，在以后的基础碎浇筑过程中，施工操作时要求先将基础硅浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分性振捣密实，间隔一段时间后，待承台碎在初凝前与时继续浇筑剩余的短柱碎，振捣时振动棒插入承台硅中不少于10cm,确保上下层硅充分粘结密实中国核工业华兴公司NPR工程仪征项目部二00五年三月二十三日

2.

3.

（二）间接原因

1.

2.

3.

（三）事故性质四,对有关责任人的处理意见

（一）主要责任单位全称违法事实与主要责任认定的表述

1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.

2.责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见.

（二）次要责任单位全称违法事实与次要责任表述

1.责任人姓名，违法事实表述，处罚或处理意见.

2.责任人姓名，违法事故表述，处罚或处理意见.六,防范措施建议:

1.

2.

3.七,调查组成员签名XXX事故调查组成员名单姓名工作单位职务调查组职务调查组成员签字实例1花卉-075富贵牡丹品质事故调查报

一、调查背景以与事故描述5月19日接到忆红坊一级代理绵阳王丽反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为509123104c品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20XX年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理

二、调查详细情况与描述品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下

1.我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以与委外用料单，订单详细情况为委外用料单号生产用料单号MM-2009123100154产品名称忆红坊花卉-075富贵牡丹（11CT白色）订单数量200PCS生产日期12月31日入库日期20XX年1月28日外发点乙点生产部门以与组别斯买特包装车间4组检验部门斯买特品质部责任单位以与直接责任人I、外发乙点II、品质部李丽君（外发检验员*已离职）汪钮（成品检验员）III、包装车间4组王小凤（操作工）代先娇（操作工）吴淑平（操作工）邹亿方（操作工）袁梅（组长）

2.由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.事件的回放大致为首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中

三、原因分析直接原因分析导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以与品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致

1、具体原因分析机器人员综述从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以与未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关系属人为因素而导致的品质事故

四、事故总结与问题思索

1、针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思

2、外发点是否有严格按照委外用料单生产？

3、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？

4、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？

5、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？

五、处理措施。