2024慢性肝病患者血小板减少的临床管理策略要点（全文）

慢性肝病患者血小板减少的临床管理策略要点（全文）2024慢性肝病合并血小板减少在我国尤为常见，且随肝病恶化，血小板减少率显著上升，肝硬化患者中更是高达以上，肝衰竭者几乎全部受累此类患者在78%进行手术或无创性操作时，出血风险显著增加，不仅干扰疾病诊断与治疗，还制约医生决策，给疾病诊治带来挑战跨学科协作成为管理关键，涉及肝病科、消化科、内科等有效的管理策略不仅关乎患者疾病的及时准确诊断，更直接影响到其生活质量和预后因此，针对慢性肝病伴血小板减少的患者，确保安全进行侵袭性操作及手术，需临床各科医生高度警觉，采取综合管理措施，以减少出血风险，提高治疗效果与生活质量，为慢性肝病伴血小板减少患者带来更加安全、有效的治疗路径血小板减少的诊断标准为外周血血小板计数小于其程度分为轻100X109/L,度、中度和重度，不同级别反映血小板减少的严重程度在慢性肝病的进展过程中，尤其是进入晚期及终末期，如肝功能衰竭阶段，血小板减少现象尤为显著且严重，发生率高这不仅增加了患者病史的复杂性，更重要的是，它深刻影响着患者的预后随着肝病的恶化，血小板减少问题愈发突出，成为评估病情及预测预后的关键指标之一因此，密切监测血小板数量对于指导治疗决策、改善患者预后具有重要意义慢加急性肝衰竭作为慢性肝病急剧恶化的危重症，其病情复杂且预后严峻,依据慢性肝病基础可分为、、三型，其中型在失代偿性肝硬化基A BC C础上发生，预后最差血小板计数的降低，常作为肝硬化存在的标志，预示着肝再生能力受限及不良预后的风险增加由广州南方医科大学南方医院感染科等国内多家医院开展的多中心研究表明，慢加急性肝衰竭患者天内不良结局的发生率与血小板计数呈显著负相关90即使在正常范围内，血小板计数在以下每减少210X109/L患者发生天不良结局的风险也会增加这一现象背10X109/L,95%后，血小板在伤口愈合、免疫调节及细胞增殖中的关键作用不容忽视自年血小板诱导肝细胞增殖作用被首次报道以来，其在促进肝再生、1982抗肝纤维化及抗凋亡方面的功能逐渐得到证实对于慢加急性肝衰竭患者而言，维持血小板数量不仅关乎止血功能，更对改善肝脏再生环境、减轻纤维化进程及抑制细胞凋亡具有积极意义慢加急性肝衰竭大多在肝硬化的基础上发生，肝硬化患者也常常伴有血小板减少症的情况，那么肝硬化患者的血小板减少症发生的原因有哪些呢？下面请丁惠国教授给我们进一步进行讲解血小板作为血液中的重要组成部分，其生理功能在促进细胞增殖、伤口愈合及止血凝血等方面发挥着不可替代的作用然而，在慢性肝病的进程中,特别是进入肝硬化阶段，血小板减少成为显著且影响预后的关键因素首先，血小板生成素（）的减少是核心因素主要由肝脏中的肝细TPO TPO胞和肝窦内皮细胞合成，是刺激骨髓中巨核细胞产生血小板的关键物质随着慢性肝病的加重，肝细胞功能受损，导致合成减少，进而引发外周血TPO中成熟血小板的数量明显下降其次，病毒因素也是不可忽视的甲肝、乙肝、丙肝等病毒不仅直接损害肝脏，还可能通过影响骨髓功能，间接导致血小板减少再者，脾功能亢进也是导致血小板减少的重要原因随着肝病的进展，门静脉高压导致脾脏肿大，脾功能亢进，使得大量血小板滞留并在脾脏内被破坏此外，免疫因素和药物因素也可能对血小板数量产生影响慢性肝病患者常伴随免疫功能紊乱，可能导致免疫性血小板减少同时，某些抗病毒药物、化疗药物及抗生素等药物的使用，也可能对血小板造成不利影响最后，值得注意的是，血小板减少在肝癌患者中的影响尤为显著由于肝癌多继发于肝硬化，血小板减少可能限制患者的治疗选择，如手术切除等因此，在治疗过程中，需要综合考虑患者的血小板状况，制定更加精准的治疗方案血小板减少症的发生，也对慢性肝病患者，尤其是需要进行手术治疗的肝癌患者造成很多危害，下面请栗光明教授分享血小板减少对肝癌患者的危害有哪些？如何管理肝硬化合并肝癌的病人在考虑外科治疗时，血小板的数量是一个至关重要的因素，直接关联手术的安全性与预后效果血小板的正常功能对于维持血液凝固和防止出血至关重要，而肝硬化和肝癌往往伴随血小板减少，这极大地增加了手术及有创检查的风险具体而言，当血小板计数低于时，患者皮肤黏膜出血的风险显著5X109/L增加；若进一步降至以下，则存在自发性出血的潜在危险；而一20X109/L旦低于情况则极为危急，即便是常规的肝穿活检等诊断性操作也10X109/L,可能引发严重出血此外，研究数据表明，术前血小板低于的患者，术后发生肝功能50X109/L衰竭及死亡的风险显著增加针对此问题，中国专家已达成共识，建议对于需接受手术或有创操作的肝硬化合并肝癌患者，若术前检查发现血小板低于应采取措施提升血小板至安全水平，以减少出血风险，确保治疗50X109/L,过程的安全顺利进行不止是肝癌患者，对于需要进行侵入性操作的肝硬化患者，合并血小板减少症的患者，操作风险也是大大的增加的我相信丁惠国教授在这方面应该更有经验在探讨肝硬化及疑似肝癌患者因血小板减少而面临的手术与操作风险时,我们深刻认识到这一状况对治疗决策及患者预后的重大影响血小板减少不仅可能延误诊断与手术时机，还显著增加了自发性出血及手术操作中的出血风险国内外专家共识均强调，根据出血风险的不同，将医疗操作划分为低风险与高风险两类，并据此设定血小板计数的安全阈值对于低风险操作，如静脉穿刺、腹穿、胃镜检查及活检等，尽管风险相对较低，但血小板计数低于万时仍需谨慎，因其出血风险仍不容忽视而对于高风险2操作，如开腹手术、腹腔镜下肝癌切除等，即便血小板计数高于万，出血风5险依旧存在，需个体化评估与管理值得注意的是，即便在低风险的内镜操作下，血小板减少的慢性肝病患者出血风险也显著增加，约为正常人的三倍，不仅延长住院时间，还增加其他并发症的风险因此，对于血小板计数低于万的慢性肝病患者，无论操作风险高低，5积极管理血小板减少，使其达到安全阈值下面我们请郑素军教授来给我们讲一讲，慢性肝病患者血小板减少在临床治疗方面、管理方面都有哪些措施？针对肝病患者常伴有的血小板减少问题，其管理对于保障内镜操作及外科手术的安全至关重要传统非药物疗法中，输注血小板虽能快速提升血小板计数，但效果维持短暂，约两天后即显著下降，且可能伴随疼痛、免疫反应、非溶血性发热及过敏反应等副作用另一种曾广泛采用的非药物手段是脾切除术，目的是减少脾脏对血小板的破坏然而，该方法显著增加门静脉血栓的风险，影响后续治疗如肝移植的顺利进行，应用已逐渐减少近年来，随着医药科技的发展，多种新型药物尤其是小分子促血小板生成素受体激动剂，如阿伐曲泊帕和芦曲泊帕，已被批准用于治疗慢性肝病相TPO关的血小板减少这些药物通过促进血小板生成，在短期内有效提升血小板水平，且临床试验及真实世界数据均表明其疗效显著，安全性良好在使用此类药物时，需特别注意用药时机，以确保在手术或操作前达到理想的血小板水平同时，治疗期间应密切监测血小板数量变化，避免血小板过低导致的出血风险或过高引发的血栓形成风险针对肝硬化患者常见的血小板减少问题，近年来药物治疗取得了显著进展TPO受体激动剂，如阿伐曲泊帕及新上市的芦曲泊帕等，为提升血小板水平提供了有效手段这些药物通过刺激血小板生成素受体，促进血小板生成，对于需接受手术或有创检查的肝硬化患者尤为重要，可显著降低出血风险然而，并非所有肝硬化伴血小板减少的患者都需要使用此类药物其适应症主要集中于那些因血小板减少而面临手术或有创检查出血风险的特定患者群体因此，在临床应用中，需根据患者的具体情况和实际需求，合理评估并决定是否采用此类药物治疗所以下面我们再次请栗光明教授来讲一讲受体激动剂，特别是芦曲泊帕的TPO临床优势对于肝胆外科，特别是处理肝癌合并乙肝或丙肝肝硬化的患者，常面临血小板低和皮肤抗击性增加的问题，这增加了手术风险传统上，医生可能通过输血小板或术前介入治疗如脾动脉栓塞来应对然而，随着受体激动剂的出现，TPO如阿伐曲泊帕和新上市的芦曲泊帕，术前血小板的维护变得更加容易这两种药物在临床疗效上相似，但芦曲泊帕具有一些独特的优势快速起效芦曲泊帕能在到天内显著提高血小板水平，对于血小板计数大35于万的患者，大约三天内即可看到显著效果，五天内可达到万以上，这完35全满足了外科操作的需求无食物和药物相互作用芦曲泊帕的代谢不受食物和常规药物的影响，这增加了其使用的灵活性和安全性对肝肾功能影响小相对于其他药物，芦曲泊帕对肝肾功能的影响较小,这对于肝功能已经受损的肝癌患者尤为重要经济优势芦曲泊帕已进入医保，与阿伐曲泊帕相比，每个疗程最高可降低费用近五千多元，为患者节约了医疗费用，同时也减轻了医保负担总结丁惠国教授慢性肝病伴血小板减少，作为临床上的重要难题，不仅影响患者预后，也考验着医生的治疗决策，尤其是在手术及操作方面然而,随着医疗科技的进步，我们迎来了治疗简化的新时代特别是口服受体激动剂，如芦TPO曲泊帕，以其简便性和有效性，为医患双方带来了福音这类药物有效管理了慢性肝病中的血小板减少问题，展现了其在临床中的重要价值尽管目前仍面临一些挑战，如肝硬化导致的血小板减少机制复杂、受体相TPO关问题及临床需求的多样性等，但口服药物的引入无疑为治疗提供了新的思路与选择特别是对于需进行侵入性操作或外科手术的患者，这些药物提供了更为安全、有效的治疗途径最后，再次感谢郑素军教授与栗光明教授的精彩分享，他们的经验为我们指明了方向，也为慢性肝病血小板减少的治疗开辟了新的道路。