医师定期考核表简易程序-版

医师定期考核表（简易程序）考核年度2015姓名性别出生年月年月学历毕业学校参加工作时相工作单位年月间片医师资格证取得时间年月书编码医师执业证取得时间年月书编码执业情况在职/返聘执业经历执业范围受到的表彰、奖励良好行为记录完成的政府指令性任取得的科研技术成果医师行为违反医疗卫生管理法规记录和诊疗规范受到行政处不良行为记录罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名年月日执业机构评定意见:同意口不同意口执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意口完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况工合格口不合格口作执业机构评定意见成绩评合格口不合格口定执业机构盖章年月日考核机构复核意见考核意同意口不同意口见执业机构评定意见职业合格口不合格口道德执业机构盖章年月日评定考核机构复核意见同意口不同意口个人述职本人签名年月曰执业机构评定意见同意口不同意口执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意口考核结论考核结果合格口不合格口考核机构盖章年月日备注注.在选定的口内打1“V”.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏2。