患者安全目标考核办法.

患者安全目标实施方案考核办法

一、考核小组组长副组长成员

二、考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准责任科室各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、

1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者扣2分；护理部操作前识（20分）

2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和别（40分）识别患者，一项不合格扣5分抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别（20分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操护理部作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前缺一项制度扣2分医务科护理介入等部

①提高医务人员对高危诊患者确认制度（20分）150患者识别的准确性疗活动手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要医务科护理前识别严格执行三查七对分识别患者的最后一步（20分）求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分部（40分）制度各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交

1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺•接规范，详细规定患者的识别利交接措施，并建立识别和交接记项扣1分；医务科护理关键流程录（10分）

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，部门诊部识别（30一项不合格扣2分；分）

3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和

1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一医务科护理交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣1分；部录（10分）

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；

3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识

1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺•项别和交接措施，并建立识别和交接记录（10分）扣1分；医务科

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，护理部一项不合格扣2分；

3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序（5分）检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项护理部扣1分腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范一项护理部等）（5分）不合格扣1分对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊

1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格疗操作前辨识患者的一种方法（10分）扣2分；提高对患者识别的

2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情护理部准确性腕带标识况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作杳出一例管理（40扣5分严格执行三查七对分）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识,作

1、检杳医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格制度为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法（10分）扣2分；

2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情护理部况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作查出一例扣5分患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良

1、检杳医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分；护理部好（10分）

2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣医务科药剂后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章2分150科

②提高病房与门诊药品管理制度（10分）用药的安全性（40分）对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和

1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，分医务科药剂落实（8分）是否有严格的管理规范，缺一项扣1分；科

2、检杳医务人员对上述药品管理规范的执行情况，项不合格扣2分依法进行毒、居人麻醉类药品的管理和登记，核查无误检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一医务科药剂（8分）处不合格扣1分科高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及

0.舞以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细

1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分；医务科药剂胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识（8分）

2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣1科分注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识（6分）

1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不药品管医务科药剂合格扣2分；科理

2、检杳上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣1分准确核对开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理医院HIS系统中未设有合理用药管理的系统扣5分信息科用药医嘱的系统（5分）临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分（20分）在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对（15分）检瓷门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，护理部一处扣10分各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表（5分）未放置用药配伍禁忌表，扣5分护理部检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌医务科药剂安全配伍医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全（10分）扣5分科提高病房与门诊用（25分）护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例护理部药剂药的安全性射（10分）配伍禁忌扣10分科各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知

1、检杳是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无晓（10分）规定扣5分；医务科药剂科

2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情重点药品况，一人不掌握扣2分管理（25各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序（5分）

1、没有重点药物观察制度扣2分医务科药剂分）

2、没有重点药物观察程序扣2分科医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情医务科药剂行况，一人不合格扣2分科（10药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严

1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提医务科药剂用药观重不良反应及观察方法（10分）供服务，有工作日志，一项不合格扣2分；科察指导

2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应（20分）的观察方法，一人不知晓扣1分临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例医务科药剂应（10分）讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求科执行扣2分（重点是三级、二甲医院）各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制一项制度不健全扣2分医务科药剂度（5分）科输注药物护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度（5分）检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2管理（20护理部分.分）护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极现场抽直输液患者的输液速度是否科学、合理未按要护理部预防输液反应（10分）求执行，一例扣2分各医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度（10一项制度不健全扣2分医务科护理分）部执行医嘱健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危

1、检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行时的沟通重症患者外不得使用口头医嘱（10分）制度的掌握情况，一人不知晓扣2分医务科护理管理

2、深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情部（60分）况发现口头医嘱一次扣2分护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执检杳护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复

③建立与完善在特行,（10分）述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分护理部殊情况下医务人员100抢救车（箱）内，建立抢救用药记录木，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面之间的有效沟通量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确一处不合格扣1分护理部分认核查（20分）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被正确执行医嘱医务科护理方式，双方核查无误后执行并记录（10分）动复述方式进行核查一次不合格扣2分部建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全（25分）

1、未建报告记录，扣5分口头接收

2、一般指标，缺一项记录，扣1分医科科检验报告时的

3、对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录,科沟通管理扣5分（40分）接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与检查医务人员接收“危急值”报告的记录利核对情况，医科科检验电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用（15分）一处不合格扣1分科报告制度临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告没有制度扣5分医务科护理部各医技科（15分）制度（15分）室流程管理“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实检查“危急值”报告流程是否方便、合理、科学，报告医务科（15分）（15分）数据是否准确，一处不合格扣2分护理部各医技科室检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报告检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨询医务科报告在询护理部各医数据提供全面，细致的咨询服务（10分）服务，一处不合格扣1分（10分）技科室

④建立临床实验室100各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血.检查临床检查室相关人员是否熟练掌握各类化验项目的危急值的报告报告检验项H小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活醉时间等检查项目，并明确规定各项“危急值”，是否及时向临床医生提供化验预警提示医务科护理制分（30分）化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提一项不合格扣2分部各医技科示（30分）室检验科“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程（15分）医务科检查各医院“危急值”检查标本和报告的交接情况，没“危急护理部各医有交接流程扣5分，不按照流程进行交接一次扣2分技科室值”对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、储存、运送、检查“危急值”标本的质量控制情况，没有标本质量控项目的质医务科交接、处理等，并认真落实（15分）制扣5分，不按照标本质量控制标准进行标本管理,一项护理部各医量控扣2分技科室制（30分）制度保障建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标无术前确认制度扣5分，无术前确认程序扣3分护理部（20分）志（20分）建立手术患者及物品交接核杳表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品检杳手术室护士与病房护1•的交接情况，无交接核杳表交接记录（如病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交扣2分；手术所需的文件资料及物品无登记扣2分;不按护理部（30分）

⑤防止手术患者接（30分）照制度进行交接，一次扣5分150手术部位制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范（40分）无手术部位标示制度扣5分；无手术部位标识规范扣

10、术前标识医务科分部位及术式错误分（40分）手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，无手术部位对（20分）标识扣5分，没有与患者共同确认及核对，一例扣医务科术前标识10分（60分）手术室护1,在接病人时与病房护1•及患者，三方核对，再次确认手术部位体表未按要求执行，一例扣分护理部标识（20分）手术医生，麻醉师、手术巡回护1•、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再未按要求执行，一例扣1（）分医务科护理次确认手术部位及体表标识（20分）部制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，并认真执

1、手卫生管理制度及规范，缺一项扣5分行（10分）

2、检查医护人员对手卫生管理的依从性，知晓率未达院感手部卫生100%,扣10分管理手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济（10分）检查手卫生设备和设施是否齐备，一项不合格扣2分（洗院感

⑥严格遵循手部卫50（30分）手、干手、手套）生与手术后废充物医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行使用和处检查医护人员是否正确运用洗手流程，进行手卫生管理院感管理规范分理（10分）一人次不合格扣5分院感科手术后手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处废弃物检查手术中无菌医疗器械的使用情况，一处不合格扣5理（10分）的管理分（20分）制度保障建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执

1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分医务科护理（20分）行（20分）

2、检查上述管理制度的落实情况，发生一例扣5分部总务科设立行之有效的防止患者跌倒和压疮发生的安全保隙设施，如床档，走廊，厕所手检查医院防止患者跌倒和压疮发生的防范设备是否齐护理部总务

⑦防范与减少患者50加强护理扶栏及地面防滑及气垫床等设施（10分）备，没有防范设施扣2分科跌倒与压疮事件的发生分（20分）加强巡视，做好基础护理工作（10分）护理部检查护理人员的基础护理工作质量，一处不合格扣1分人员保障按照开放床位与病房在岗护士

10.4配比，配备病房护士（10分）检查病房护士配备是否符合标准（查排班本与开放床位人事科（10分）数）缺编一人扣2分医院建立医务人员主动报告不良事件的运行制度与机制（10分）奖惩机制不健全，扣2分各部门优化管医院建立非处罚性不良事件报告记录（10分）无记录扣1分各部门理机制医院成立院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情

1、组织不健全，扣5分

⑧鼓励主动报告医50（40分）况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，

2、无整改措施，扣5分各部门医院每年至少有二次系统改进措施和记录（20分）

3、无持续改进记录，扣5分疗不良事件分加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则,鼓

1、没有教育培训方案，扣5分教育与宣励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改（10分）

2、对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣5分各部门传（10分）门卫及巡切实加强对医院保安的管理，落实门卫管理制度，密切关注流动人员的情况,落坚守岗位，服装整齐，礼貌服务，遵守考勤制度，熟悉逻管理20实保卫的值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事件多发地段的值班巡逻，有关设备的操作、使用，按时巡查，发现问题及时与总总务科分避免事故的发生务科、派出所联系一项不合格扣5分定期检查各部位的消防设施和器材，保持医院各个消防通道的畅通建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，消防安全重点部位设置明显的防火标志，应当保障消防管理疏散通道、安全出口畅通，对易燃易爆危险物品实行严总务科加强后勤保障，完50分100分格的消防安全管理，消防安全重点应当每日防火巡查善灾害事故应急一项不合格扣10分食堂及饮重点加强食堂管理和饮用水卫生管理食堂设施要符合有关规定要求；工作人员食堂设施符合有关规定要求；工作人员严格配证上岗；食用水管理要定期进行健康体检，严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期、及时进堂的设施、设备、餐具要定期及时进行消毒；随时保持总务科10分行消毒；要随时保持食堂内的清洁卫生食堂内的清洁卫生一项不合格扣2分应急演练完善医院《停电、停水、停气的应急处置预案》，定期组织应急人员队伍演练,执行《停电、停水、停气的应急处置预案》，定期组织应总务科20分急人员队伍演练一项不合格扣10分。