《医师变更执业注册申请表》

医师变更执业注册申请审核表姓名________________________医师资格级别___________________________类别________________________医师资格证书编码________________________原医师执业证书编码______________________新医师执业证书编码______________________填表时间年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明、本表供变更医师执业注册事项使用

1、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字避端正清楚

2、封面、表由申请人填写，表由有关部门填写，封面31—23—5的新医师执业证书编码由注册主管部门填写、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师4执业证书编码、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填10写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机11构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写、如填写内容较多，可另加附页12姓名性另IJ出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字年月日原执业机构意见印章负责人年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人年月日级别拟执业机构类别意见拟聘用的科目印章负责人年月日拟执业机构级别上级主管部类别门意见拟聘用的科目印章负责人年月日执行机构登记号机构地址及邮编卫生行政部级别门的审批意类别见聘用的科目印章年月日负责人执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注。