分散自主实习申请表3

河西学院物理与机电工程学院学生校外分散实习申请表学号姓名性别专业/班级电话实习性质认识实习O课程实习O生产实习O毕业实习O其他实习O-申请分散实习理由实习时间年月日起至年月日止实习单位单位全称单位详址_____________________________________（单位名称）同意接受河西学院物理与机电工程学院学生___________（学生姓名）自2015年—月—日至2016年—月—日在我单位_____________________（部门名称）实习；具体事宜，将与该生另行商定单位负责人/人事主管_______________（公章）2015年月日实习单位接受实习计划安排学生实习意见时间业务岗位应完成的实习内容单位负责人姓名电话（座机）/（移动）实习单位主要人事主管姓名电话（座机）/（移动）联络校外实习指导老师电话（座机）/（移动）学生住宿详细地址联系电话（座机）/（移动）校外指导老师意见校外指导老师签字_________2015年月日本人将按照实习任务的要求，认真完成实习，不弄虚作假；实习期间严格遵守实习规定和实习学学生生单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为并诚家信长承诺在校外实习期间所发生一切意外责任与学校承意诺无关见学生家长签字_____________学生签字___________家长联系电话2015年月日2015年月曰学院意见主管院领导签字______________（公章）2015年月日注

1.实习学生如实填写各项内容，并经实习单位确认盖章后，与实习单位接收函等一并寄回各指导教师

2.经学院审查同意后，学生可在该单位实习。