北京妇产医院进修申请表

医务人员进修申请表进修学科进修期限（自二O年月至二o年月止）进修医师姓名进修医师工作单位选送单位填表日期工作单位详细通讯地址邮政编码首都医科大学附属北京妇产医院姓名性别年龄籍贯民族政治面貌文化程度家庭通讯处身份证号电话执业医师资格证书号现任何种专业熟悉程曾在何种专业学校度学习过（学制）职称现任职务健康情况年月日在何学校（机关）任何职务个人简历包括学历政治面貌关系姓名年龄工作单位及职务家庭主要成员本人拟进修何种专业有何要求选送单位领导意见（盖章）执业医师证号及执业范围接受单位审批意见（盖章）

一、附寄卜列材料

（1）本人书写的住院病历复印件1份；

（2）《医师执业证书》，《医师资格证书》复印件1份；

（3）本人健康体检证明原件；备,注

（4）若计划进修产科需要《母婴保健技术考核合格证书》（助产技术）复印件；

（5）若进修计划生育科需要《母婴保健技术考核合格证书》（计划生育技术）复印件；

（6）若进修影像诊断需要《大型仪器设备上岗证》复印件

二、报到时请携带前述证书原件，以便核对。