安全生产许可证申请表

申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:煤矿企业安全生产许可证申请书企业名称徐州青山煤焦集团有限公司矿井名称徐州市青松岭煤矿____________________经办人______________________________________联系电话_____________________________________填写日期2012-01-10国家煤矿安全监察局制样填写说明

1.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整

2.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写

3.申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况

4.申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况

5.经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致

6.联系电话一栏填写固定电话号码

7.矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平帽或露天

8.矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力

9.企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项表格填写不下可另附文件说明

10.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字名称徐州青山煤焦集团有限公司主要负责人张文立企业地址江苏省徐州市铜山县塔山东路98号邮政编码561000情私营有限公从业人员况经济类型隶属关系1238人司人数名称徐州市青松岭煤矿主要负责人张文学地址江苏省铜山县大吴镇青山村邮政编码从业人员经济类型集体企业隶属关系铜山县煤炭局428人人数C5200020101111200矿采矿许可证江苏省国土资源厅证号井发证80684情机关况投产验收单验收批准位文号投产日期年月可米储里1025万吨煤种无烟煤矿井开拓方式平胴斜井开采煤层M

8、M

9、M14矿井通风能力30万吨/年黎瑟30万吨/年胃露经过三个月的联合试运转，矿井各大系统和安全设施运行正常，通过自检和中介公司安全设施及竣工评价，均符合要求申请《安全设施和安全条件竣工验收》和给煤力颁发《安全生产许可证》矿（井）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日煤矿或分公司意见主要负责人（签字）单位盖章年月日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表序号条款编号项目内容评估结果1第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程齐全合辂2第六条安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费符合要求3第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员4第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格合辂5第九条依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费6第十条制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案合辂7第十一条制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议符合要求8第十二条制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划9第十三条

（一）特种作业人员考核合格，有资格证书合辂10

（二）从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格合辂11

（三）职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求符合要求12

（四）依法进行安全评价，有安全评价报告♦13

（五）制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》合辂14

（六）1矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求符合要求152在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定符合殁计163有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料.174矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求基域符合185瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求符合要求196防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求符合要求207矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求符合要求218矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求符合要求229有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统有2310按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工合辂2411使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志2512矿井配备足够数量的自救器符合要求2613有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程27

（七）1露天米场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏282按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志293实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求304电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置315爆炸材料的管理、使用符合规定326有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施337有防排水设施和措施348防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统359有反映实际情况的各种图纸徐州市青松岭煤矿文件青办字［2012］02号★----------------------------------------------------------------------------关于徐州市青松岭煤矿申请煤矿安全生产许可证验收的请示江苏省安全监管局（江苏煤监局）徐州市青松岭煤矿（整合）建设项目《开采方案设计（变更）》，由江苏大学勘察设计研究院设计，经江苏省能源管理局以《关于对徐州市青松岭煤矿（整合）开采方案设计（变更）的批复》（苏能源发字［2010］21号）批准徐州市青松岭煤矿（整合）建设项目《安全设施设计（变更）》，由江苏大学勘察设计研究院设计，江苏煤矿安全监察局盘江监察分局以《关于江苏省徐州市青松岭煤矿（整合）安全设施设计（变更）的批复》（苏媒青监盘字［2010）132号）审查了青松岭煤矿（整合）建设项目安全设施设计煤矿建设规模30万吨/年该矿连续三年瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井2008年4月中国矿业大学（北京）为我矿做了煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定，提交的《徐州市青松岭煤矿M

8、M9煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定》（编号08-gz-53）鉴定结论徐州市青松岭煤矿M8煤层在开采+1414m水平以上时不具有突出危险性，M9煤层在开采+1424m水平以上不具有突出危险性因此我矿目前开拓建设和首采区工程按着设计方案全部布置在M8煤层+1414m水平以上，属不具有突出危险性区域该矿建设工程于2009年开工建设，通过2年多时间的建设，于2011年9月徐州市青松岭煤矿生产系统和安全设施已按设计全部建成完工，我矿已建立健全了安全管理机构及安全生产管理制度，矿长具备矿长资格证和安全资格，特种作业人员经培训合格持证上岗，其它入井人员也经行业主管部门青排相应的培训中心培训合格于20n年11月14日徐州市安全生产监督管理局以青市煤青监管字

[2011]76号文批准我矿进行开始联合试运转工作，20H年12月14日经江苏省煤矿证照及相关事宜联合审批联席第九次会议审批，同意青松岭煤矿进入联合试运转联合试运转期间，我矿按照《联合试运转方案》的要求，认真组织煤矿安全生产，收集了有关安全生产、技术方面的资料，对矿井生产、通风、供电、排水、运输提升、监测监控、人员定位及配套主要设备、安全设施的运行情况作了详细的记录通过2个月的联合试运转，经矿试运转领导小组全面检查，报请集团公司验收，煤矿各个系统运转正常元月初委托了江苏天宝矿产资源咨询服务有限公司对我矿进行了安全验收评价，元月13日做出结论“评价认为该矿目前矿井危险程度等级为B级，评价综合得分

77.85分，具备基本安全生产条件”2月19日向江苏省煤矿安全监察局盘江监察分局提出《青松岭煤矿安全设施和安全条件竣工验收申请》已经受理（苏煤盘MKJGYS-

[2012]7号）在此，特请求贵局对我矿进行安全生产许可证验收，并核发煤矿安全生产许可证妥否，请批示！此致敬礼徐州市青松岭煤矿二0一二年二月二十四日。