定点医疗机构资格申请表

广西北部湾经济区城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位__________________申请时间__________________北海市人力资源和社会保障局印制填表说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实

二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工医疗保险定点服务管理的部门

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向

五、最后一栏由北海市人力资源和社会保障局负责填写

六、医疗机构向北海市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料；

1、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件；

2、军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；

3、医疗机构等级证明材料；

4、食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

5、医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度；

6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）；

7、医疗机构人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料；

8、医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；

9、报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

10、社会保险行政部门规定的其他材料单位名称成立时间身份证法人代表号码所有制形式机构类别医院等级营业面积单位地址是否实施基本药物制度基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生总人数高级职称中级职称初级职称技术医生护士医技人员其他人员合计科室科室床位数科室床位数科室床位数设置申请内容法人代表签字:（印章）年月日北海市人力资源和社会保障局上一年度业务收支及诊疗服务量情况单位:医疗收入总收药品收入入业其他收入务收支及服总支出务量门诊诊疗人次平均每一诊疗人次医疗费住院人次平均每一住院者住院医疗费出院者平均住院日住院者平均每天住院医疗费。