河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表

河北省邸胖牲活补蜩助申雌（2023年）姓名性别民族就读学校籍贯年级照片身份证号联系电话家庭详细地址________市_______县（区）________乡（镇、街道办）_______村（居委会）年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况与本人关系（元）家庭成员或监护人信息建档立卡家庭经济困难学生口低保家庭学生

⑦申请受助类型（在对应类型打特困救助供养学生口孤儿或烈士子女口“V”）残疾学生或残疾家庭学生0其他家庭经济特别困难学生口家庭人均年收入一_元家庭欠债情况__________________________元家庭遭受自然灾害情况——家庭遭受突发意外事件——影响豕庭经济状况家庭成员患重病情况__家庭成员失业情况_—有关信息家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:_______________________________________________其他情况承诺内容学生本人（或监护个人承诺人）签字学校审核（学校盖章）202年月日意见注L此表必须由学生本人填写，不得代填

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。