职工工伤伤残待遇申请表

东阳市社会养老保险管理处职工工伤伤残待遇申请表填报人联系电话年月日职工姓名身份证号受伤时间工伤证号东劳工认字］）号角牛除对动江口口伤残等级级鉴定时间年月曰合同时间年月日开户行汇款信息账（卡）号（不可修改）开户名单位意见（请打）J:本表所填的内容正确无误，所提交的有关证明真实有效，如有虚假本单位愿意承担相关责任□同意汇入职工本人账号！□本单位已与职工协议解决（协议书附后），请将补助金汇入单位账号（若有差额，同意汇入职工本人账户）！（单位盖章）以下由社保处填写申请项目（打标准补助月数小计一次性伤残补助金本人工伤前十二个月平均缴费工资□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金上年度全省在岗职工月平均工资合计本表一式一份，申请伤残待遇需带以下材料原件

1、劳动能力鉴定书；

2、工伤认定书；

3、劳动能力鉴定费发票；

4、补助金原则上给工伤职工本人，若需汇给单位，请附上双方协议（协议需第三方见证）；

5、上述两项补助金可一并申请，也可分开申请，如需申请一次性医疗补助金，需附解除劳动合同的证明；

6、补助金若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件咨询电话

0579.12333。