表9：攀枝花市工伤职工异地居住就医申请表

攀枝花市工伤职工异地居住就医申请表单位名称:姓名性别年龄身份号码联系人联系电话联系地址工伤时间工伤认定工伤认定编号时间残级伤残部位诊断内容异地医疗机构名称地址级别电话异地医疗机构名称级别地址电话所指定的医疗机构是否为当地工伤保险协议医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构异地医疗机构情况□是口否居住地工伤保险经办机构（章）年月日用人单位意用人单位（章）见经办人年月日劳动能力鉴定委员会意见劳动能力鉴定委员会（章）经办人年月日经办机构意见经办机构（章）经办人年月日,本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；,本表为支付异地居住的工伤职12工医疗费用的必备要件，离开攀枝花市长期异地的工伤职工，应填报此表；.工伤职工3备注所指定的医疗机构首选当地工伤保险协议医疗机构，次选当地基本医疗保险定点医疗机构，且须由居住地工伤保险经办机构进行确认；.办理异地居住申请的，一般情况下两4年内不再进行更改。