郑州慈善总会救助申请表

附件1郑州慈善总会救助申请表年月日申请人姓名性别出生年月籍贯贫困证件名称、申请人身份证号编号一寸照片户籍地址现在住址工作单位联系电话申请人身患何病代理人姓职联系性别名与申请人关系业电话代理人申请金额身份证号家庭基本情况申请人签名日期已接受政府及社会救助情况，包括救助单位（含县、市慈善会）、救助时间及金额县级慈善会或申请单位审查意见市级慈善会审查意见经办人公章日期经办人公章日期附申请人户口本和身份证复印件属低保或低收入家庭的，需提供低保证或低收入家庭证明复印件；属残疾人的，需提供残疾人证复印件；属因病致贫的，应提供医疗单位的诊断证明、医疗费收据复印件，户口所在地县（区）、乡（街道办）、村（居）民委员会证明（需注明家庭成员基本信息）。