门诊特殊疾病申请表

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表表号成医险表6社保编码姓名性别年龄本单位编码单位名称人申成都市青白江区大请医疗机构名称弯社区卫生服务中申请病种心（）701020疾病糖尿病诊断医疗机构本医医人生疗见签签机字早构（公章）签（公章）年月日年月日章年月日诊疗及药品项目编码诊疗及药品项目名称用法用量周期医保凭处方报销个月内在核准的定点医疗机构（年月日至年月日）治疗与糖尿病相关的种费用（注意339经办以打的项目为准）属于基本医疗报销范围内的，且报销费用以审核为准；属于自费的项目，费用自理；审核4机构期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请，并到医保局审核，个月期满后请及时办理结3居、算，如需继续治疗需要重新办理审核手续一次性开药量不能超过天，超过部分自费在该审批期内不能15见增加病种和更换定点医疗机构注意申请表是重要的报销凭证，请注意保管，丢失了不能进行报销！！！！签联系电备注名话年月曰。