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文本内容:
二级中医医院评审原则中“病历抽查”内容汇总表第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设考核内容考核人员评分细则分值备注查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲抽查本年度5份归档病历5上级医师对的指导下级医师进行中医药诊治工作解记录，每份病历扣1分；及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难抽查5份讨论病例5未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分病的水平未制定中医诊断方案，不得分；每少1个病种诊断方案，扣2分；制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊诊断方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效断方案，并在国家中医药管理局印发的诊断方案基查阅3个病种诊断方案及其他4评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣
0.5分；未在国家中础上体现医院本科室临床实际和特色，诊断方案基有关资料医药管理局印发的诊断方案基础上体现本科临床实际和特色，每本要素齐全个病种扣
0.5分抽查3份运行或归档病历（原未执行本科诊断方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每
3.
3.3诊断方案在临床中得到应用4则上每个病种1份）份病历至少扣
0.5分）
3.
3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期未制定围手术期中医诊断方案，不得分；每少1个病种诊断方案，查阅有关资料，抽查10份手术4中医干预诊断方案，手术病例能对的配合使用中医扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未对的病历（应包括3个常见病种）药治疗配合使用中医药治疗，每份病历扣
0.5分无临床途径表单，每份病历扣
0.5分；未执行临床途径或诊断方抽查3份运行或归档病历4临床途径和诊断方案在临床中得到应用案，每份病历扣
0.5分
3.
5.1入院记录四诊资料完整四诊资料不完整，每份病历扣
0.5分
53.
5.2初次病程记录体现理法方药一致性理法方药不一致，每份病历扣
0.5分
53.
5.3病程记录体现理法方药一致性抽查近1年10份归档病历理法方药不一致，每份病历扣
0.5分5中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书中医方药记录格式及书写不符合规定，每份病历扣
0.5分5写规范》规定未实行中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合规定，酌情
3.
5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规实地考察，并抽查3份住院电扣分（至少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣25范（试行）》子病历分；未配置专职人员扣2分；电子病历内容不符合规定，每份病历扣1分
3.
6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）抽查近1年10份归档病历使用中成药无记录、未辨证或辨证不对的，每份病历扣
0.5分4第四章重点专科建设查阅10份病房运行病历或专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治辨证论治不精确，每份扣2分5精确率到达100%10份门诊病历o抽查3份运行病历（原则上每★
4.
3.3诊断方案在临床中得到应用o未执行诊断方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分6个病种1份）名老中医的学术思想及实践经验在专查阅有关资料，检查代表性不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及2科临床中得到应用2份病历实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得查阅有关资料，检查代表性2份不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验2到应用病历应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣
0.5分第五章中药药事管理建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件汇无制度或无中药不良反应汇报记录，不得分；未按照规定上报不查阅有关资料并抽查3份病历3报制度，按规定汇报中药不良反应良反应，每例扣1分第六章中医护理抽查2份运行病历，并实地考未体现辨证施护内容，每份扣
3.5分;中医护理与辨证不一致，每623在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容7察份扣
1.5分第二部分综合服务能力第二章患者安全考核内容考核人员评分细则分值备注对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作查阅有关资料，随机抽查评审前未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不精确，每份病历3医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理1年至少两个科室归档病历5份扣
0.6分查阅有关资料，抽查5份三步未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全3建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程安全核查记录，并现场考核查，不得分；记录不完整，每份扣1分察第三章医疗质量
3.
3.
2.
3.1医学影像诊断汇报及时、规范，有抽查近1年X线摄影、超声检出具汇报医师资质、汇报时间、汇报流程不符合规定，每份扣
0.23审核制度与流程查、CT各5份汇报分；未执行审核制度，每份扣
0.2分
3.
4.
1.
2.1有患者病情评估和术前讨论制度查阅文献资料，抽查近1年3份无制度，不得分；手术病历无有关记录，每份扣
0.5分2手术病历（不一样科室）根据临床诊断、病情评估的成果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案无手术治疗计划或方案，不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、1也许出现的问题与对策等记录不全，每份扣
0.5分
3.
4.
1.2,3贯彻患者知情同意管理的有关制度未贯彻不得分1与程序查阅有关资料，并抽查近1年3无汇报审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣
3.
4.
1.
3.1有重大手术（包括急诊状况下）汇份重大手术病历
0.5分3报审批制度，制定需要汇报审批的手术目录
3.
4.
1.
4.1有手术抗菌药物应用管理制度，防无有关制度，不得分；防止性抗菌药物使用不规范，每份扣
0.5止使用抗菌药物规范查阅有关资料，并抽查近1年3分3份手术病历（不一样科室）
3.
4.
1.
4.2I类切口（手术时间W2小时）手术，抽查近1年10份I类手术归档防止性抗菌药使用比例＞30%,不得分2防止性抗菌药使用比例W30%病历抽查近1年3份手术病历（不未准时完毕，每份病历扣
0.5分；未按规定签订，每份扣
0.3分
3.
4.
1.
5.1术后初次病程记录于术后即时完毕，一样科室手术主刀医师在术后24小时内完毕手术记录（特3殊状况下，由一助书写，主刀签名）查阅有关资料，并抽查近1年3无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送份手术病历份扣
0.5分2外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%,明确术后诊断，并记录
3.
4.
2.
2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨查阅有关资料，并抽查3份手无制度，不得分；手术病历无有关记录，每份扣
0.5分2论制度术病历
3.
4.
2.
2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻医师资质不符合规定，每份扣1分2醉风险评估，制定麻醉计划
3.
4.
2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治抽查近1年3份手术病历（不无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的有关制度，2疗风险、长处及其他也许的选择）（2分）一样科室）不得分；无麻醉知情同意书，每份扣
0.5分
3.
4.
2.
4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理查阅有关资料，并抽查3份病无有关规范，不得分1规范历
3.
4.
2.
4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程抽查近1年3份病历（不一样未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣
0.3分2在病历、麻醉单上得到充足体现科室）
3.
4.
2.
4.3有麻醉效果评估规范与规程，并按查阅有关资料，并抽查3份病无有关规范与规程，不得分；未进行评估，每份扣
0.5分2规定进行麻醉效果评估历（不一样科室）
3.
4.
4.1具有为临床提供24小时服务的能力，未与指定供血单位签订供血协议，扣
0.2分；无应急用血的后勤满足临床需要，无非法自采、自供血液行为（2查阅有关资料，实地考察（通信、人员、交通）保障，扣
0.2和；有非法定渠道用血或自2分）抽查5份运行或归档输血病历采、自供血行为，不得分
3.
4.
4.
2.2执行输血前有关检测规定，输血前抽查5份运行或归档输血病历未进行血型检查及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签订抗体）的有关检测，每份扣
0.5分；未签订“输血治疗同意书”，2“输血治疗同意书”每份扣
0.5分
3.
4.
4.
3.2制定临床输血过程的质量管理监控制查阅有关资料，并现场考核医务无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣
0.5分；医务人度与流程人员1名，抽查3份运行或归员不熟悉有关制度与流程，扣
0.5分；输血全过程信息未记录于1档输血病历病历中，每份扣
0.5分
3.
4.
4.
3.4制定控制输血严重危害的方案与实查阅有关资料，并抽查3份运无方案，不得分；有关部门未按规定流程调查输血不良反应并记1行状况记录行或归档输血病历录，扣
0.5分应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌查阅有关资料，并抽查5份病无管理组织与制度，不得分药物建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管历2理制度（2分）
3.
5.
4.3建立出院病案信息的查询功能实地考察，并抽查近1年3份归无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未所有录
1.5档病历入查询系统，每少一项扣
0.1分第四章药事管理制定药物不良反应与药害事件监测汇报管理的制查阅有关资料，并抽查3份病无药物不良反应与药害事件监测汇报管理的制度与程序，或无不度与程序，按照规定汇报药物不良反应和药害事历良反应汇报记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每1例扣15件分；。
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