工伤认定申请表填写方法

企业申请受伤害职工工伤认定申请填写方法工伤认定申请表申请人企业名称（工商执照为准）受伤害职工李老四申请人与受伤害职工关系职工..一填表日期年月日XXXX XX XX职工姓名李老四性别男出生日期1966年月日X X身份证号码联系电话农工省农民县好人街11号1234567家庭地址邮政编码法人电话工作单位Xx公司（工商执照为准）联系电话11111111详细地址7654321单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位操作员参加工作时间到公司时间事故时间年月日，地XXXX XX事故时间、地点及主要点受伤主要原因本什么伤诊断时间年月日XXX,XXXX XX原因到什么受伤害部位Xxx部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间李老四于年月日到（公司、企业、工厂）务工，职务（什XXXX XX XXXXXXXX么工种），月平均工资元（工资计件月平均工资元）年月日XXX xxxxXxxx XXX受伤害经过简述（可附时左右，李老四在操作（做什么）时，因（什么）不慎受伤到什么（部XXX xxxx页）位）送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）（受伤时最好有现场证明人）（受伤害职工或亲属意见）申请事项所填情况属实，申请工伤认定申请人签字李老四年Xxxx XX月日XX用人单位意见所填情况属实，同意申请工伤认定经办人签字（公司法人或人事主管）公司（公章）xxxx xxxx年月日Xxxx XXXX。