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二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求，现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作时限规定2020年4月15日前完成档案盒置备资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系全院共45个资料盒资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实第一部分医院管理［资料盒1］类别医院管理一一医院规模及功能
1、医院简介市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件（院办）
2、近三年医疗统计报表（另加门诊,住院外埠病人的比例）（信息科）
3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表（人事科）
4、各科室负责人任命文件（院办）
5、近三年手术室统计报表（说明
3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表）（医务科）
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划（医务科、护理部提供）记录
8、人员资质及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况（附人员资质上岗证培训结业证复印件）［资料盒15］类别医院管理一一财务管理
1、财务科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结上级相关文件和财务人员技术档案（财务科）
2、财务科人员组成，岗位设置的情况介绍，上岗证复印件（财务科）
3、近三年度预算编制，预算落实情况，执行的效果（财务科）
4、近三年，增收节支工作计划，实施情况和效果（财务科）
5、近三年内部稽查情况的相关资料（财务科）
6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料执行重大经济决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料，工程审计、离任审计、专项审计等专项资料（财务科）
7、近三年医院综合目标责任制劳务费核算方法及说明一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，以及通过实施调动职工工作积极性的成果二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担（财务科）
8、近三年资产管理的相关情祝介绍（登记本等原始资料）（财务科，后管科）
9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料三年来药品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降趋势的原始资料记录（财务科）
10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费登记和收费投诉接待处理和登记（财务科）
11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果（财务科）
12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提高的措施和数据（财务科）
13、近三年财政补助的情况介绍及数据分例床位补助费、专项补助、设备、基建补助等（财务科）［资料盒16］类别医院管理一一医院其它技术指标医院其它技术指标达标情况的介绍，必要时提供原始材料主要包括:
1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要260%（医务科）
2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求按市质控标准（医务科）
3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，按市质控标准规定要求（医务科）
4、病床周转次数按上级要求（医务科）
5、尸检率按上级文件要求
6、卫技人员占总人数三75%（医务科）
7、职工对医院管理者的满意度按上级要求达标值（工会）
8、社会对医疗服务满意度按上级要求达标值（院办）
9、完成政府交付的指令性任务100%（院办）第二部分医疗质量管理［资料盒17］类别医疗质量管理一一院科两级质量管理组织（医务科）
1、医疗质量管理的有关情况介绍，质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录
2、医疗管理组织和三级质控组织结构图
3、医疗质量管理规章制度目录
4、医疗质量管理规范目录
5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明近三年的工作计划及近三年度的活动记录
6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情祝介绍
7、临床科室二级质控组.织组成情况，及活动记录
8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录
9、十八项核心制度执行情况的介绍
10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报
11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本
①住院治疗知情同意书；
②输血治疗知情同意书；
③手术治疗知情同意书；
④麻醉治疗知情同意书；
⑤自费类药品使用知情同意书；
⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书……等［资料盒18］类别医疗质量管理一一单病种质量管理（医务科）
1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍.年度工作计划和总结
2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况.考核包括:诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用
3、单病种质量控制方案
4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录
5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料
6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施［资料盒19］类别院感管理一一合理使用抗菌素资料（药剂科并存档医务科）
1、抗菌药物管理领导小组文件，合理使用抗菌药物有关情况介绍
2、抗菌药物使用管理制度（目录）
3、抗菌药物使用规范（目录）
4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况
5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床用药的通报等资料
6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析
7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和联合用药等情况检查统计分析资料
8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料［资料盒20］类别医疗统计一一病案管理（信息科（病案室））
1、病案管理的基本情况介绍.病案机构设置和人员组成及持证上岗（上岗证复印件）等技术档案
2、科室建筑平面图，主要设备设施、三级病案质量监控系统图，组织和人员组成
3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录近三年病案管理年度工作计划和工作总结
4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录
5、近三年病案登统计资料、病案病量通报
6、近三年病案复印管理与记录
7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录［资料盒21］类别医疗统计一一相关指标（医务科、信息科）提供近三年以下各项指标及相关说明
1、出入院诊断符合率＞95%；
2、手术前后诊断符合率295%；
3、临床主要诊断与病理诊断符合率三26%；
4、急危重病抢救成功率280%；
5、无菌手术切口愈合率297%；
6、麻醉死亡率W
0.02%；、甲级病案率N90%（无丙级病案）；
78、院内急会诊到位时间W10分钟；
9、处方合格率，95加
10、平均住院日W7天；H、择期手术患者术前平均住院日W3天；
12、同一病例七日内再住院率W
0.5%；
13、病床周转次数N19次/年；
14、急诊留观时间W48小时;
15、急救药品完好率100%注各种与之相关的记录要注明记录名称及页，以上数据仅为参考，按上级和质控要求给出的相关达标数据完善［资料盒22］类别医疗统计一一医疗技术水平指标（医务科）
1、医院医疗技术水平统计表内容二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明
2、其他按第四类标准“技术标准”要求［资料盒23］类别医技科室管理-一药品管理、器械管理（药剂科、设备科）
1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药剂科工作计划和工作总结
2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录
3、医院抗菌药物应用管理的相关规定处方管理规定
4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录附药械必备的制度
1、药械工作制度；
2、药品质量管理工作制度；
3、药品采购制度；药品贮藏管理规定；药品陈列管理规定；
4、效期药品管理规定；
5、药械技术操作规程或目录；
6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料；
7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料；
8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录；
9、药品保管的相关情况介绍各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料；
10、药品周转情况介绍药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍；
11、近三年药品采购计划和审批，采购的原始存档资料；
12、近三年药品出入库相关存档资料；
13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料.供应商合法资质，产品、合格和准入等相关存档资料；
14、近三年麻醉、毒、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料；
15、近三年药品保管、使用，每季度检查、评价、改进措施等情况资料；
16、近三年药品、器械，化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料；
17、药剂人员花名册、技术档案、执业证书、培训证书复印件等相关资料；
18、药剂人员继续教育相关材料；
19、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录；
20、近三年医院处方合格情况检查,评价、改进措施的相关记录；
21、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药［资料盒24］类别医院管理-一全院各种预案医务科、护理部、医纠办、安全办、院办、宣传科、人事科、后管科、设备科、财务科、信息科、保卫科各职能科，各临床医技科制定本部门、本学科相关应急预案，上交院办，组成医院预案集二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求，现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作时限规定2020年4月15日前完成档案盒置备资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系全院共45个资料盒资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实第三部分临床、医技部分［资料盒25］类别:科室简介1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励［资料盒26］类别依法执业管理档案（各临床科、放射科、功能科、检验科、病理科）1）目录2）医疗卫生法律法规文件3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表，执业护士档案登记表（医护人员执业证书聘任书复印件、处方权授予表、进修结业证复印件、省市学会任职复印件等）5）特殊岗位上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证6）科室排班表存档（科室2017年1月1日至今的排班表注无执业医生资格不能单独排班）［资料盒27］类别:科室培训考核记录档案（所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备）1）目录2）医院下发的相关文件3）三基培训记录（三基操作、三基理论分册建档）及考核表、课件、试卷、签到、成绩）4）业务培训记录与考核表5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录7）政治学习记录本（包括医疗法律、法规学习记录及考核）
7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科）［资料盒2］类别医院管理一一依法执业
1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）
2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）
3、医院依法执业情况的简介执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件，无科室出租和变相合作经营的情况说明（院办）
4、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科、护理部、医务科、设备科、后管科）
5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办、医务科、护理部、门诊部）
6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全（后管科、设备科、药剂科）
7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料（医务科）
8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录（医务科、护理部）
9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）
10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）
11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）8）科室医护人员外出进修或短期学习计划、执行情况登记记录9）科内医疗设备操作培训记录、考核记录［资料盒28］类别医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件如医务科下发的各种政府文件如2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件、抗菌药物临床合理应用文件等历次发文3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室医护人员的工作制度、岗位职责5）科室工作计划和工作总结（
2017、
2018、
2019、2020）6）科室质控记录本a.质控小组的工作会议记录b.自查与评价资料c.整改资料d.医疗质量持续改进资料e.职能部门的监管记录f.科室质量持续改进记录g.市区质控中心本专业最新标准与评分表7）医院医疗核心制度、学习与执行情况8）医务科医疗质量检查结果及反馈资料［资料盒29］类别医疗技术准入管理记录（手术科室）1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的
一、
二、三类技术目录5）科室新技术，新项目管理资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录［资料盒30］类别各类记录本管理档案（从2017年1月1日起始）1）目录2）危重病人抢救记录本3）疑难危重病例讨论记录本4）业务学习记录本5）死亡病例讨论记录本6）科室医师交接班记录本7）科室护士交班记录本8）危急值登记本（包括科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录;科室常见的“危急值”危急值表）9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录［资料盒31］类别临床教学管理1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度、接收轮转医师，实习、进修生登记表4）科室临床教学计划、培训要求，考核记录5）实习生讲座6）教学总结［资料盒32］类别药品管理记录档案1）目录2医院下发的相关文件3抗生素的管理记录1科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责2科室抗菌药物临床应用管理制度3科室抗菌药物临床应用管理培训记录4科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录5科室抗菌药物使用合理性分析记录2017年起a.医院抗菌药物分级管理制度b.抗菌药物分级管理品种目录c.使用量排名前三位的抗菌药物品种d.每月住院患者抗菌药物使用率e.抗菌药物使用强度f.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率g.I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率h.门诊使用抗菌药物处方比例6处方和医嘱点评制度执行情况7基药的管理记录:使用品种，使用率，存在问题、改进措施8毒、麻、精、放，危险药物的管理制度及使用情沆9高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录10职能部门的监管记录11科室的持续改进记录［资料盒32］类别单病种质量控制和临床路径管理记录档案1单病种质量控制管理记录⑴目录2医院下发的相关文件⑶单病种质量控制实施小组成员及分工表4单病种质量控制的相关制度与工作流程5单病种质量信息登记表6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录2临床路径管理记录⑴目录2医院下发的相关文件3临床路径小组成员及分工表4科室实施的临床路径病种及临床路径文本5进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序⑹变异和退出原因分析记录7临床路径定期评估记录8临床路径患者的入组率和入组完成率9临床路径检测指标汇总表10职能部门的监管记录11科室的持续改进记录［资料盒34］类别手术安全管理1目录2）科室手术及有创操作分级管理制度3）手术医师资质准入制度及审批程序4）手术相关安全管理记录5）手术科室各级医师具体手术权限［资料盒35］类别感染及传染病管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料及记录与分析13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16）传染病记录本，无漏报［资料盒36］类别医疗安全、不良事件记录档案1目录2医院下发的相关文件如医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编3科室投诉管理4科室医疗安全管理制度a.危急值报告制度及危急值记录本b.科内急危重症应急处置预案及流程c.医疗技术分级管理制度及相关文件5高风险患者分析13项1低收入阶层的患者2孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者⑶在与医务人员接触中已有不满情绪者4预计手术等治疗效果不佳者⑸本人对治疗期望值过高者6对交代病情重表示难以理解者7有发生征兆或已发生院内感染者⑻病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者⑼有医疗纠纷倾向的患者10高风险手术患者11需要使用贵重自费药品或材料者12由于交通事故有可能推诿责任者13特殊身份的患者5《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》⑴事件登记表名称、损害程度、处理结果、报告人⑵事件记录a、事件经过b、科室分析讨论意见c、医院组织的安全分析记录d、处理结果e、改进措施6《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、1事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人⑵事件记录a.事件经过b.科室分析讨论意见c.医院组织的安全分析记录d.处理结果e.改进措施f.职能部门的监管记录g.科室的持续改进记录［资料盒37］类别科室计划、总结、二甲目标管理1目录2科室工作计划、三年发展规划总结资料3）科室报告（科室向医院或职能部门的报告及回复）4）科务会记录本5）科室组织架构示意图、科室物品、药物器械管理制度6）科室年度目标管理责任书及考核结果7）科室制定的奖惩制度8）科室中长期发展规划［资料盒38］类别出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者，慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录［资料盒39］类别住院超30天患者管理与评价1）目录2）医院下发的相关文件3）住院时间超过30天患者专项管理登记本（包括分析与评价）4）职能部门的监管记录5）科室的持续改进记录［资料盒40］类别医疗服务行为、医德医风1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2）医院服务规范,如三好一满意等相关文件及科室开展情况3）科室病人满意度调查情况4）医德医风与规范医疗行为学习记录5）科室优质医疗服务项目6）便民服务措施［资料盒41］类别院内文件1）医疗质量管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件）2）其他行政文件如院刊等3）党支部文件［资料盒42］类别诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1）科室各级人员岗位职责、工作制度；其他各类质控小组人员职责另建2）科室诊疗常规、操作规范3）医疗技术分级管理制度及相关文件［资料盒43］类别科室各种预案如:1）突发猝死应急预案及本科专业范围内最易发生的十种以上疾病应急预案2）急诊科突发公共卫生事件应急预案3）急诊科批量伤病员应急处置预案4）停水和突然停水的应急预案与流程5）停电和突然停电的应急预案与流程6）紧急疏散患者应急预案与流程7）科内相关急救设备使用过程中突发故障的应急处理预案和流程8）科内失窃应急处理预案和流程9）科内突发暴徒伤人应急处理预案和流程10）科室认为需要完善的相关预案，如各种抢救，防护等处置预案根据各科室部门具体情况制定［资料盒44］类别新技术、新项目管理1）科室医疗技术准入管理
（1）科室
一、二类医疗技术目录
（2）二类医疗技术相关审批资料
（3）亭林医院新技术、新项目管理资料
（4）科室临床新技术新项目申报资料
（5）科室开展新技术、新项目工作记录本
12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）
13、临床技术操作规范（医务科）［资料盒3］类别医院管理一一组织机构及管理
1、医院组织管理机构图院长分工文件（人事科、院办）
2、科、部门设置及人员配备情况介绍（人事科）
3、院级领导和科、部门负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科、院办）
4、院级领导和科、部门负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（院办）
5、近三年各专业委员会组成情况（院办）
6、各专业委员会工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员并隶属的职能部门存档）（必备委员会医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会、护理、药事、院感、输血、医学伦理、病案、学术、设备信息、精神文明等管理委员会以及如抗菌药物合理应用领导小组等）
7、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（院办、人事科）
8、近三年医院，总值班排班表和记录本（院办）
9、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事情讨论记录（工会）
10、医院文化建设方面有关情况介绍（院办）a.新技术、新项目临床应用管理办法b.科室临床新技术新项目申报材料c.各专业技术项目资料［资料盒45］不同科室根据不同学科特点依据“二甲”标准、市质控标准、上级卫生行政部门及院要求自行追加制定本学科管理的资料盒注1）重点专科、普通专科根据二甲评审标准第四部分”技术标准需要”增设完善资料盒及档案资料2）急诊科根据二甲评审标准，第三类基本标准相关章节自行增设，完善档案盒及档案资料.3）档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与具体工作落实
11、院领导总查房记录（院办）［资料盒4］类别医院管理一一医疗管理
1、医疗管理工作情况简介:近三年院长办公会议记录中至少每季度中有讨论医疗工作的内容（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）
2、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结有关质控方面的管理手册（医务科、护理部）
3、近三年医务科、护理部、门诊部业务管理工作的记录、医疗十八项核心制度贯彻执行情况及检查记录（原始资料存医务科、护理部、门诊部）
4、近三年医务人员业务考试和每年度三基（理论与操作二个部分）考试资料（医务科、护理部）
5、近三年院外会诊管理的相关资料（医务科）
6、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医纠办）［资料盒5］类别医院管理一一医疗安全管理
1、医疗安全管理情况简介,近三年医疗安全管理制度及相关应急预案（医务科）
2、近三年每一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）
3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）
4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医纠办）
6、近三年的放射科、检验科、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证照，包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料（放射、检验、感染科提供原始资料）（医务科）［资料盒6］类别医院管理一一维护医患双方权益
1、医院维护双方权益情况简介近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）
2、完善普通门诊、专家门诊，病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料（医务科）
3、近年来门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（门办、宣传科）
4、入院须知（护理部），病人一日费用清单的样稿（财务科），门诊和住院公示信息的图片或原始资料（门办、财务科、宣传科）
5、医务人员行为规范和文明用语（院办）
6、咨询服务及投诉接待处理记录（门办、院办、医纠办）［资料盒7］医院管理一一绩效管理
1、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料（信息科）
2、近三年病人费用情况的报告（财务科）
3、近三年内部成本核算方案及相关资料，药械后勤物资设备的领取,维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院工作内容（设备科、财务科、后管科）
4、医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡情况（完成抗洪、抗台、下乡义诊等方面的图片）（医务科）注各种与之相关的记录要注明记录名称及页面
5、开展健康宣教方面的资料医生参与卫生及健康栏目的原始资料（医务科）［资料盒8］类别医院管理一一建设和后勤保障管理
1、金山区区域卫生建设规划后管科近三年年度工作计划和年度工作总结（后管科）
2、医院建筑平面图说明服务流程体现以病人为中心的服务理念（后管科）
3、近三年医疗设备，化学试剂、消毒用品和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（设备科、后管科）
4、近三年设备科工作计划和工作总结大型医疗设备购买的论证资料，招标资料,CT的配制证，保修合同、维修记录（设备科）
5、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供仪器设备正常工作的记录（设备科）
6、全员医疗器械档案资料（设备科）
7、近三年来食堂管理相关原始资料（后勤科）
8、近三年来后勤物品登记、保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（后管科）
9、近三年来电梯、消毒高压锅人员的上岗证及相关培训情况（设备科）［资料盒9］类别医院管理一一安全生产
1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结,近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料相关年检合格的原始资料（后勤科、保卫科）
2、后勤、设备、保卫各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书及复印件（设备科、保卫科、后管科）
3、近三年来水、电、暖、氧气等设备安全运行记录相关检测记录和合格证书或证明资料（后勤科、设备科）
4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录（后勤科、保卫科）
5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（设备科）
6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录,近三年来污水处理的运行记录（后勤科、感染办）
7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、电梯安全检查工作记录（后勤科、设备科）
8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（放射科、检验科）［资料盒10］类别医院管理一一人力资源管理（人事科）
1、全院职工花名册
2、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍
3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料
4、卫技人员梯队建设工作计划，考试、考核的原始资料
5、重点学科建设计划，建设情况,人员组成情况及说明
6、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍
7、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况
8、全院人员职称情况分布情况及相关说明［资料盒”］类别医院管理一一环境及流程的管理
1、病人选择医生橱窗（专家门诊一栏表），门诊导医、住院导医图与图片资料（门诊部、护理部）
2、医院总体分布图（院办）
3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明（医务科、护理部）
4、优化流程，收费划价，挂号一站式服务（财务科、信息科、门力、）
5、门诊、住院部都有健康教育宣传栏（宣传科）
6、探视管理的相关规定与做法的说明（保卫科）
7、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部）［资料盒12］类别医院管理一一医德医风教育与管理
1、近三年的工作计划和总结、医德医风教育工作总结（院办）
2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录（院办）
3、开启意见箱的记录和材料（院办）
4、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀护士资料（院办）
5、近三年感谢信、表扬信存档资料（院办）
6、近三年投诉书面材料登记及原始存档（院办、医纠办）
7、近三年投诉处理及相关记录（院办、医纠办）［资料盒13］类别医院管理一一教学与科研管理（科教科）
1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划
4、近三年继续教育的所有资料
5、近三年引进和开展的市级先进、区内领先的标志性的技术资料
6、近三年来论文登记与论文汇编资料
7、近三年来完成区、市级课题情况的资料［资料盒14］类别医院管理一一信息管理
1、信息科简介、信息管理的制度和相关规定近三年信息科工作计划与总结
2、医院信息系统图及相关功能介绍，重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要
3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍
4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根
5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料
6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录
7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始。
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