县医院医院感染管理现况调研表

县医院医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“口”打“机构名称_______________________________________________________________________医疗机构编码（组织机构代码）___________________________________________________机构地址邮政编码填表人姓名:部门:联系电话:传真手机电子邮箱第一部分

一、医疗机构基本情况

1.设立医院感染管理委员会A.是口B.否口如是每年召开会议次

2.设立医院感染管理部门A.是口B.否口若否，目前管理部门医务部口护理部口防保科口其他请注明

3.目前配备医院感染管理专/兼职人员姓名专/兼职性别专业学历职称从事院感工作年限

4.专兼职人员是否经过市级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训且考核合格A.是口B.否口

5.202X-202X年参加医院感染相关培训的次数、级别和频次年份培训内容本院参加人数培训班级别（国/省/市）202X202X202X202X

6.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）A.清洁、消毒隔离制度口B.医院感染监测与报告口C.手卫生管理口D.医源性感染预防与控制措施口E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理口F.医院感染暴发处置口G.医务人员职业安全防护口H.医疗废物管理口I.医院感染管理委员会职责口J.医院感染管理科及科主任职责口K.临床科室医院感染管理小组职责口L.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口其他（请注明）__________________________________________________________

二、医院感染监测情况A.手术室口B.消毒供应室口C.产房口D.血液透析室口E.重症监护室口F.新生儿病室口G.内镜室口H.口腔科诊室口L介入室口J.有创治疗室口K.人流室口L.清创换药室口M.发热门诊口N.针灸理疗室口

0.其他（请注明）___________________

7.医院感染管理重点部位有（可多选）

8.202X-202X年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生口B.安全注射口C.医院感染监测口D.抗菌药物管理口E.一次性用品管理口F.医疗废物管理口G.其他口（请注明）

9.医院感染监测内容（可多选）A.医院感染病例口B.多重耐药菌口C.“三管”口D.手术部位感染口E.手卫生F.职业暴露口G.消毒灭菌效果口H.环境卫生学口

1.其他口（请注明）______________________________________________________

10.医院感染监测方式A.全面综合监测口B.现患率调查口C.目标性监测SSID CAUTIDCABS I□VAP口D.灭菌效果监测BDQ物理监测口化学监测口生物监测口E.消毒效果监测浓度试纸口ATP口F.清洗质量检测肉眼观察口放大镜观察口试纸G.环境卫生学监测空气口物体表面口医务人员手口织物监测口H.其他口（请注明）___________________________________________________________

11.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报口B.电话报告口C.网络（QQ/微信）报告口D.信息系统直接导出口，请注明所使用医院感染监测系统开发商E.其他口（请注明）

三、医院感染管理培训情况

12.开展全员医院感染管理培训A.是口（如是，频率次/年）B.否口

13.培训记录及资料齐全A.是口B.否口如是，资料包括A.培训通知口B.签到表口C.讲义口D.图片、视频口E.总结口F.其他口（请注明）_________________________________________

14.202X-202X年培训开展情况培训时间培训次数培训内容培训对象（总人次）培训学时数202X202X202X202X第二部分

18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生口B.安全注射口C.医院感染监测口D.消毒灭菌口E.抗菌药物管理口F.职业暴露口G.一次性用品使用管理口H.医疗废物管理口I.其他口（请注明）

19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A.全部送至供应室集中处理口B.部分送至供应室集中处理口（除眼科口、口腔口、内镜器械口、特殊手术器械口其他口，请注明）如是，请注明科室自行处理的方式眼科器械_____________________口腔器械_____________________需灭菌内镜___________________C.委托有资质机构处理口

20.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门（可多选）A.药械科口B.采供部门口C.设备科口D.感染管理科口E.其他口（请注明）

21.发生职业暴露需上报至（可多选）A.院感科口B.护理部口C.防保科口D.其他口（请注明）

22.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例医院报销一％,自己承担%

23.手卫生耗材投入比例速干手消液院方%科室%干手纸院方%科室%洗手液院方%科室%

24.医疗废物容器配备A.全部由医废集中处置单位配发口

8.部分由院方采购、配发口，配发容器包括锐器盒口医废桶口医废袋口

25.医疗废物管理（可多选）A.分类口B.贮存口C.交接口D.容器、标识口E.职业防护F.其他口（请注明）________________________________________

26.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生口B.安全注射口C.消毒灭菌口D.抗菌药物使用管理口E.医院感染监测口F.一次性用品使用管理口G.医疗废物管理口H.医用织物洗涤I.其他口（请注明）____________________________________________

27.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？

28.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？

29.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议。