家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书甲方户主姓名性别年龄联系电话家庭住址XX市XX乡村组号乙方___________XX市XX乡卫生院_____________家庭医生签约团队信息团队成员姓名联系电话工作单位市级专家张建和酒泉市中医院县级专家王仰东玉门市中医院乡级责任医师村级责任医师为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象经甲乙双方商定，签订本协议

一、协议服务内容一服务期限壹年，自202年—月—日起至202年月日止二服务内容

1、基本服务

1、基本医疗服务常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门诊诊疗;提供专业就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和转诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治疗指导，开具慢性病长期用药处方

2、基本公共卫生服务提供国家基本公共卫生服务规范中涉及签约家庭和个人的公共卫生服务

（3）、健康管理服务签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等

2、个性化服务乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合个性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择

二、接受签约服务的家庭成员及签约服务包姓名性别年龄签约服务包类型与签约人关系

三、职责、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为

2、主要义务接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料如实告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗机构就医，按病情需要根据签约医生建议逐级转诊；维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作自愿选择收费个性化签约服务包的，按标准缴纳签约服务费

（二）乙方

1、主要职责大力开展家庭医生签约服务，鼓励居民家庭积极参与家庭医生签约服务，充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、签约服务联系方式等信息，并为乙方提供约定的服务内容

2、主要义务科学安排服务时间，卫生院提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费

四、其他约定

1、甲方对乙方服务不满意，可以向乡卫生院反映投诉，也可提请玉门市卫健局协调解决

2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准

3、协议未尽事宜，由双方协商解决

4、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方签约代表签约之日起生效甲方签约医生（盖章签字）乙方（盖章签字）家庭医生团队签约服务记录目服务人服务内容服务总医生签名月日口健康宣教口政策宣传□其他月日□健康宣教口政策宣传□其他月日口健康宣教口政策宣传□其他月日口健康宣教口政策宣传□其他月日□健康宣教口政策宣传□其他月□□健康宣教口政策宣传□其他月日□健康宣教口政策宣传□其他关蔻在金幸福仔豉XX乡家庭医生盖约服务协议书市乡卫生院XX XX。