自闭症孤独症儿童社会交往评估表

【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童社会交往评估表儿童姓名性别出生年月日中心评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期口口口口儿童年龄1_1_|1_1_1|_1_||_1_|______夕______月______夕______月______夕______月______夕______月评估员评估记录序号评估范围评估项目备注（、、或）P EF X1目光注视社交对象0-6月与熟悉人3米距离内身6-12月2社交体接触中非与陌生人3米距离内身6-12月3口语体接触能力4陌生人走近儿童的身体12-18月社交前5陌生人走近儿童的身体24-36月基本能6安坐24-36月力7认识镜子中的自己6-12月8认识认识自己的衣服18-24月9自己知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月评价评价画画（或其他行为）24-36月11自己很好12控制儿童执行“不准一」指24-36月自己令13用微笑回应照顾者0-6月与昭微笑或发出声音引发照6-12月J/114顾者顾者的反应的互微笑或伸开手臂拥抱表6-12月15社达对照顾者的喜爱之情动交请求照顾者帮助拿自己12-24月16技想要的东西巧对陌生环境或对陌生人24-36月17与陌的反应生人18与陌生人简单交谈36-48月互动19维持谈话48-60月20分享48-60月对别人的问候（你好）0-6月21表示惊讶用微笑回应别人的问候6-12月22（你好）伸手或拉手回应别人的12-18月社23近距问候（你好）交离打用“好”回应别人的问18-24月礼24招呼候（你好）仪用“叔叔好、阿姨好------J24-36月25回应别人的问候（你好）26握手表达问候36-48月用“早上好、晚上好一一536-48月27回应别人的问候用“叔叔好、阿姨好—J48-60月28问候，并握手29用“你好”，并握手60-72月远距用“叔叔好、阿姨好—536-48月离打30回应，并挥手招呼被动介绍，TX”回答别24-36月31自我人对自己名字的提问介绍主动自我介绍“叔叔36-48月32好，我叫XX”妈妈离开时，儿童盯着0-6月33妈妈并双手臂上下摆动妈妈离开时，儿童盯着6-12月34妈妈哭并双手臂前伸妈妈离开时，儿童迈步12-18月35追，并向前伸开手臂妈妈离开时，儿童迈步18-24月近距36追并抱住妈妈的腿离的妈妈离开时，儿童亲妈24-36月告别37妈的脸表达再见妈妈离开时，说“拜拜”36-48月38但表情显出不愿意妈妈离开时，说“拜拜”48-60月39并挥手60-72月妈妈离开时，说“拜拜”40并挥手，但对妈妈提出某些要求用“妈妈，再见”回应24-36月41妈妈的告别用“妈妈，再见”，并有36-48月电话亲电话（代替亲妈妈）42告别表不口另lj用“妈妈，再见”告别48-60月43的同时表达想念“想你”拿到别人给的东西，双18-24月44北小手作揖表示感谢感谢拿到别人给的东西说24-36月45“谢谢叔叔一一”仪小弄坏别人的东西，会说36-48月46抱歉“对不起”当别人做事做的好时，36-48月手——仅小口头称赞别人或通过动47称赞作称赞别人评分方法通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数__________________________级别通过中间项未通过总分______________________。