自闭症孤独症儿童认知能力评估表

【自闭症、孤独症】I自闭症、孤独症儿童认知评估表儿童姓名__________性别_____出生年月日.__________中心评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期■II1—1儿童年龄_____岁_____月_____岁_____月_____岁_____月_____夕______月评估员评估记录序号评估范围评估项目参考年龄备注（、、或）P EF X1按照指令交出物件12-24月在口头命令下，指出自己的224-36月身体部位3指出玩具动物的身体部位24-36月4经验与表征示范使用物品24-36月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分48-60月8说出图片名称48-60月9知道动作引起的直接后果7-14月简单10明白物品间的关系12-24月推理11因果不忌求助24-36月12关系物品图片分类（功能分类）48-60月13分类完成简单拼图60-72月14物品图片分类（概念分类）60-72月15实物配对18-24月配对16两种质地物品配对24-36月指出第

一、第二和最尾的位1748-60月排序置18依长短排列小木棍48-60月19说出一周包含哪些天60-72月能分辨图片中的时间（早上、20时间60-72月晚上）概念21说出四季名称60-72月22回答简单钟面问题60-72月23掀开盖着自己脸的毛巾6-12月24模仿将物件放进容器10_16月25找寻隐藏的物体10-16月26伸手抓握视线内的物体6-18月27空间从容器中取出物品12-24月28概念概念知道物品的固有摆放方式12-24月按要求放置物品（上面、下2924-36月面）30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32配对红、绿颜色（外形相同）24-36月配对黄、蓝颜色（外形、大3324-36月颜色小不一）34概念基本颜色分类36-48月35说出颜色名称36-48月36说出常见物体的颜色48-60月37配对三种基本形状24-36月38形状基本形状分类36-48月39概念说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状60-72月41依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43数前指认长短36-48月44概念说出物件大小36-48月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47重复2-3个数字24-36月按指示拿一定数目（1—54848-60月个）的物品49数出2块及7块积木48-60月50数概唱数48-60月51念交出2块及6块积木60-72月52认读数字（1-10）60-72月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算60-72月评分方法通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数__级别通过中间项未通过总分___________。