避孕药具发放及随访登记表

省常住人口及流入人口育龄群众免费避孕药具发放及随访登记表XX县乡村（花园、小区）组（栋）门牌号现有子女数药具失败原因（用药具时发生妊娠〉药具失败后的处理使用者姓名年龄男女失败时间失效漏服未坚持其它（“人流”、“引产”或“生育”）失败次数女方岁1男方岁2目前使用药具情况品名开始使用时间年月日停用原因停用时间年月日3M；同时采用何种措施落实措施时间年月日联系电话流入已婚育龄妇女流入本乡时间年月日流入已婚育龄妇女离开本乡时间年月日药具发放记录药具随访记录日期用药对象签名随访人签名生产企业批号单位数量效果同时用药情况副反应代码处理情况年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日说明

1、首次服用不同的避孕药具前3个月，每月随访1次，以后按季度随访

2、使用皮下埋植剂和注射剂者，原则上由乡（镇、办事处）服务站负责随访

3、副反应代码对照表:若有其它症状请用文字填写在表内代码副反应代码副反应代码副反应代码副反应代码副反应代码副反应代码副反应代码副反应01痛经03经期延长05月经贸增多07恶心09下腹疝11妊娠13过敏反应15闭经02少量:出血/点滴出血04月经周期改变06月经星减少08呕吐10腰背酸痛12贫血14局部轻度刺激症状。