四篇医院开展医疗领域腐败问题自查自纠及整改报告材料（详细版）

医院开展医疗领域腐败问题自查自纠及整改报告材料为深入贯彻落实中纪委六次会议精神，按照《全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案》的通知要求,推进党的群众路线教育实践活动深入开展,巩固群众路线教育实践活动成果，按照县卫计委工作部署，为切实解决涉医领域侵害群众利益突出问题，规范医疗医疗服务行为，提高医疗质量，着力解决社会关注的损害群众利益的突出问题，我院根据实际情况，切实落实专项行动

一、基本情况

（一）建全组织，强化领导为加强专项整治工作，院领导高度重视，立即组织有关人员认真学习上级文件精神，成立了以院长为组长，院班子为成员的专项整治工作领导小组,负责组织、督导、检查、整改等各项工作结合医院实际情况，按照上级的统一部署，对全院开展治理损害群众利益治理工作做了详细布置和安排，明确了各阶段的工作任务和目标，提出了具体的措施和要求

（二）加强宣传，提高认识7月12日，我院组织召开了院委会及科主任级会议，传达了上级会议精神，组织学习了县卫计委《全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案》文件，统一思想、提高认识，认识开展专项整治活动的重要性和自觉性，为专项治理奠定良好的氛围，要求层层下达、层层落实

（三）明确职责，严肃纪律通过学习宣传和各种会议，明确医院严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保

三、四级手术逐项授予和动态调整全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理牵头科室医务科协作科室:各临床外科、手术室、麻醉科

11.提高患者随访质量医院根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况牵头科空患者服务中心协作科空医务科、临床各科室

12.优化要素配置和运行机制医院进一步强化”以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务牵头科室医务科协作科室临床各科室

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范日常诊疗行为医院和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室14全面加强患者评估医院在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室15提升三级查房质量严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房牵头科室质量管理科协作科室医务科、病案科、临床各科室16提升合理用药水平规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方推行临床药师制,发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用强化合理用药教育与培训I,对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理牵头科室药剂科协作科室医务科、临床各科室17提高检查检验质量建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作,充分发挥质量管理对于推进医院检查检验结果互认的重要作用进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性牵头科室检验科协作科室质量管理科、医务科、临床各科室18加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训I,规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例牵头科室病案科协作科室质量管理科、临床各科室19加强会诊管理进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用牵头科室医务科协作科室影像科、病理科、检验科、药剂科、临床各科室20提高急难危重救治效果医院进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用,确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室21强化患者安全管理医院进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力,强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作牵头科室医务科协作科室质量管理科、纠纷办、临床各科室22提供优质护理医院持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理,夯实基础护理质量,实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平牵头科室护理部协作科室临床各护理部

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

1.健全质控体系和工作机制规范本院质控中心的建设和管理,进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作牵头科室:烧伤整形外科协作科室质量管理科、医务科

2.加强质量安全信息公开制定医院质量安全排名、通报和信息公开制度,完善工作机制,充分调动行业重视程度和工作枳极性各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈,为此项工作提供技术支撑牵头科室信息科协作科室质量管理科、医务科、临床各科室

3.完善“以质为先”的绩效管理机制医院将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绮效分配机制o将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室

4.强化目标导向，优化改进工作机制医院聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度,把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点,创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室

5.充分发挥考核评估指挥棒作用医院职能部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用,将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医院落实相关政策要求牵头科室医院办公室协作科室质量管理科、医务科、财务科、等级医院评审办等

6.加强中医药质控医院应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理中医科应加强中医药质控建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善牵头科室中医科协作科室质量管理科、医务科、药剂科

八、实施步骤行动分三个阶段第一阶段为基础奠定阶段；第二阶段为提质增效阶段；第三阶段为常态长效阶段

（一）基础奠定阶段（8月1日—12月31日）

1.领导小组下达全面提升医疗质量活动通知，布置行动实施方案，要求各科室要对此次行动进行广泛动员

2.行政部门健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵

3.制定医院行动效果监测指标目标值及实现行动效果指标责任分工监测表

4.各牵头科室根据本方案重点内容制定质量提升措施

5.开展“手术质量安全行动”

6.开展“破壁”行动

（二）提质增效阶段（1月1日T2月31日）

1.各责任科室根据医院行动效果监测指标目标值要求对指标进行检测，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改

2.针对日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理护理服务等方面进行督查，并将督查情况进行全院通报

3.开展病历内涵质量提升行动

4.开展患者安全专项行动

5.对提质增效阶段进行总结成功经验积极推广，改进不足的方面继续制定持续改进措施

（三）常态长效阶段（1月1日T2月31日）

1.根据2024年监测指标情况制定2025年医院行动效果监测指标目标值，形成常态化指标监测

2.对在全面提升医疗质量活动中积极主动、态度认真、改进成效显著的科室和个人予以表彰；对因领导不力、管理不严发生严重医疗质量和医疗安全事件的要依法依规进行处,并对相关责任人进行严肃处理

九、工作要求

（一）加强组织领导切实加强对全面提升医疗质量活动的组织领导，成立全面提升医疗质量活动领导小组和办公室，负责全院全面提升医疗质量活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作

（二）做好政策协同各行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件,指导临床科室构建立健全相关制度规范并加强日常监管充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进

（三）强化科学管理各重点专科要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，利用单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能

（四）加强宣传引导宣传科充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动临床医生参与行动的积极性

（五）建立长效机制针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验强化核心制度建设,加快建立医疗质量持续改进的长效机制医疗质量提升行动实施方案（）2023-2025为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力,保障医疗安全，根据《省医疗质量提升行动工作方案（2023-2025）〉〉、《区医疗质量提升行动工作方案（2023-2025）》等文件精神，结合我区实际，特制定本实施方案

一、行动目标利用三年左右时间，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系,落实医疗核心制度,切实履行监管职责,落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益

二、组织管理区卫生计生局成立“区医疗质量提升行动”领导小组（以下简称“领导小组”，具体名单详见附件1）,由主要负责人任组长,相关分管负责人任副组长，医政医管科、基妇科、疾控监督科等科室主要负责人为成员领导小组主要负责制定《方案〉〉并组织实施，对“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估等每年6月30日、12月30日前向市卫生计生委报告本辖区工作开展等情况各级各类医疗机构要成立“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施

三、行动内容

（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度各级各类医疗机构要在前期大排查大整治基础上，健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗安全隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作

（二）进一步健全医疗质量管理组织体系各级各类医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人,临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，加强医院医疗质量控制体系建设，配齐配强医疗质量管理工作人员，加强医院内部管理和基础医疗质量管理做好疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理，强化重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组进一步建立健全区医疗质控工作网络,落实质控中心管理制度,落实财政保障经费，完善质控中心运作机制要明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥质控组织的作用成立与调整院感、临床检验、麻醉、设备、医疗影像、护理、药事、病历、口腔、急诊、产科、门诊、中医病历、中药药事、中医护理和中医药适宜技术16个质量控制中心（具体人员详见附件2）,定期开展医疗质量安全专项检查，质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到社区卫生服务中心;横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构同时，要加强各类医疗技术指导中心的建设,不断提升医疗质量,从而形成网络健全、功能完善的全区医疗质量控制、管理和改进体系

（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用专项整治活动的目标任务,要求全院医务人员和干部职工要认真进行自查自纠，逐条检查，逐项落实，仔细查找自身存在的不足，力求在自查自纠过程中解决问题，严肃对待，坚决防止走过场对重点部位、重点人员特别是自查自纠不主动的人员，科主任要重点进行思想教育和帮扶，积极引导，认真自查自纠问题专项整治工作领导小组明确分工，紧紧围绕工作重点，严格执行纪律，定期开展了督导检查，并通过设立意见箱、设举报电话等多种方式接受社会监督，针对发现的问题，严格追究了相关科室和个人责任

二、自查情况我院按照专项整治工作要求，组织科室和人员，逐条对照整治内容认真开展自查表，全面排查，现将自查结果汇报如下

1、新农合资金和公共卫生资金使用监督情况我院严格贯沏落实新农合管理制度和办法,制定完善新农合制度，强化工作流程，加强新农合专项资金监管，医院设有新农合监管员，严格验证参合患者身份，杜绝了冒名顶替和挂床现象，对新农合住院病人实行即时结报，规范补偿流程，不存在套取新农合资金问题

2、公共卫生资金是国家的专项资金，实行专款专用，医院严格财务制度，加强财务管理，未存在违规使用公共卫生资金问题

3、医疗服务领域1我院能严格按照专项整治工作要求，组织科室和人员,逐条对照“九不准”整治内容认真开展自查，经自查，医务人员无收受“红包”、开单提成、收受药品、医疗器械等回扣现象2开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、贵重药品的现象，发现大处方、不合理处各级各类医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程,覆盖到每一个医疗隐患点“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等;“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能,及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用

（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训各级各类医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工,特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；要强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;医疗机构和科室均要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好氛围要充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机构全员培训中的主力军作用、重点工作

（一）落实医疗质量安全18项核心制度各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定本机构本科室相关技术的操作规程,并实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生要明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控要加强人员教育和培训，增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对要建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障要围绕核心制度，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位

（二）加强医疗技术临床应用监管各级各类医疗机构要认真梳理和建立本机构医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理要按照医疗技术性质,依法依规分类管理，建立本机构内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理;医疗机构要结合本机构医疗技术水平，加强机构内部医疗技术应用管理，建立医疗技术临床应用管理目录；要明确引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本机构技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展对于管理目录内的本院重点技术项目和新技术、新项目应组织有关专家制定标准操作程序Standard OperationProcedure,SOP,SOP需经过医院医疗质量管理委员会和院感管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过，并经科主任、分管院长和院长签字后方可实施对于临床研究型医疗技术还必须严格遵循科研设计和非营利的原则，并不得向受试者收取相关费用，医疗机构要对研究所有环节的质量安全和院感管控负责各级各类医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力要根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOP对存在严重质量安o全问题或不再符合有关技术管理要求的,要立即停止三加强全员全流程医院感染预防与控制各级各类医疗机构要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，树立全员全流程医院感染控制理念，在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制要建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制,针对发现的问题要采取积极有效的干预措施要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度要高度重视手卫生，强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播

（四）加强临床检验项目和实验室安全管理各级各类医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度,加强临床检验项目管理,认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责；医疗机构开展的所有临床检验项目必须严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠，进一步推进检查结果的互认工作医疗机构临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，开展临床基因扩增检验技术必须严格按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》要求，通过省临床检验中心的技术审核后方可开展

（五）持续推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用要充分发挥临床路径和疾病诊断相关分组（Diagnosis RelatedGroups,DRGs）作为医疗质量控制与管理工具的作用要持续推进临床路径管理工作，针对国家卫生计生委发布的1010个临床路径，各医疗机构要结合本机构实际，细化分支路径并组织实施，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用全区二级以上医院全年开展临床路径病例数占出院总病例数的35%以上，并实现临床路径电子化管理在保障医疗质量与安全的前提下，推进日间手术工作,确定并公开开展日间手术的病种和技术目录,开展日间手术路径化管理，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率加快DRGs推广应用，2018年上半年实现全区二级以上医院重点学科或重点监测病种季度分析报告定期发布全区的相关统计DRGS分析报表（CMI排名、重点疾病分布情况、重点手术分布情况、CMI对比图等），全面推进DRGs质量和绩效评价工作

（六）加强合理用药管理要严格落实《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）、《省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知》要求，严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理,强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理医疗机构要推行抗菌药物科学化管理（AMS）工作模式，探索、建立和完善抗菌药物临床应用管理的长效机制全区二级及以上医疗机构要全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，二级以下医疗机构要逐步减少直至停止门诊患者静脉输注抗菌药物，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定,加强村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动核准工作医疗机构要建立高价辅助类、营养类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用药的综合评价体系,从源头上对辅助类用药进行规范和管理要深化处方点评工作，实现二级以上医院门诊全处方点评，开展住院病历抗菌药物临床应用和辅助用药专项点评，严格规范临床用药行为，实行行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平

（七）规范中医科室和中药房管理各级各类综合医院和社区卫生服务中心中医科在诊疗活动中要坚持中医理念和思维,采用现代科学技术方法的应当有利于保持和发挥中医药特色优势要严格按照《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《中药处方格式及书写规范》、《中成药临床应用指导原则》等中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚持以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务各级各类医疗机构要落实《医院中药饮片管理规范》、《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》和《医疗机构中药煎药室管理规范》等各项规定要求，制定中药房人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等;执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范要严格执行中药饮片采购、验收、保管、调剂制度；要严格处方审核，对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配；要认真落实“毒”“麻”饮片的安全管理工作中药饮片代煎应符合《省中药饮片代煎服务工作质量管理规范（试行）》O

（八）履行卫生计生行政部门医疗质量依法监管职能高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作,掌握辖区医疗机构医疗安全隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价及医疗机构等级评审，定期不定期开展检查指导，约谈医疗机构主要负责人要建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任卫生计生行政执法机构要履行监督执法职责，对于卫生计生行政部门交办、日常检查发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为,要依法查处

四、行动周期和范围“区医疗质量提升行动”以三年为一个周期，在全区各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构主要分为三个阶段

（一）动员部署阶段（2023年4月-6月）主要任务为制定方案，广泛动员，围绕《医疗质量管理办法》，按照《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》、《2023年省医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》等文件要求,继续开展自查自纠,排查医疗安全隐患点，针对每一个医疗安全隐患点制定详细预防和预警处置方案,区卫生计生局对于医疗机构排查出的隐患点实行“统一报备,销号管理”

（二）全面推进阶段（2023年7月-2023年12月）主要任务为各医疗机构在前一阶段基础上，根据排查发现的问题，围绕医疗质量安全管理人才队伍建设、提高医疗质量科学管理水平，应用DRGs绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作卫生计生行政部门要加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导，持续追踪医疗机构医疗安全隐患点整改情况，强化依法执业意识，建立严格规范的医疗服务监管制度

（三）巩固提高阶段（2024年1月-12月）主要任务为各医疗机构及时总结医疗质量管理中特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全要及时总结医疗机构医疗质量管理的好经验、好工具，适时加以推广应用

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导实施“区医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义各单位一定要高度重视，加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗安全管理各项工作

（二）积极行动，务求实效各单位要周密安排、科学统筹、创新方法、注重实效要以《方案》为抓手，规范医疗行为，确保医疗安全要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效加大卫生计生执法力度，依法严肃查处违法违规行为,严格实施医疗机构不良行为记分制度,积极探索医务人员个人信用档案建设

（二）认真总结，持续改进各单位在组织实施活动的基础上，要认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制要树立典型，通过示范医院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众联系人区卫生计生局医政医管科联系电话医院改善就医感受提升患者体验三年行动方案为全面贯彻落实党的二十大精神,将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果转化为解决人民群众看病就医急难愁盼问题的具体举措，进一步优化医疗服务，提升患者体脸,不断满足人民群众日益增长的美好生活需要,改善全过程的就医感受，提升患者体脸，保障人民群众享有公立医院高质量发展成果,结合国家卫健委印发《改善就医感受提升患者体验主题活动方案2023-2025年》和本院实际情况制定本方案

一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神，践行新发展理念，以切实改善人民群众看病就医感受为目标，坚持守正创新、问题导向、系统思维，全面梳理医疗服务流程，充分运用新手段、新技术、新模式，打通人民群众看病就医的堵点淤点难点力争用3年的时间，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的中国式现代化医疗服务模式，人民群众就医获得感、幸福感、安全感进一步增强

二、组织领导成立改善就医感受提升患者体验领导小组组长院长副组长副院长成员党力、、医务部、院办、护理部、门诊部、信息科、资产办、总务科、急诊科、财务科、医保办、医联体、健康促进办、药剂科、康复科、各临床医技科室

二、重点任务

（一）创新理念、服务向前，提升患者诊前体验

1.完善预约诊疗制度建立预约诊疗制度，运用人工智能等手段提升预约诊疗精准度提供多种途径、多种有效证件的预约，落实分时段预约，推行检查检脸集中预约等多种预约模式推进电子病历、智慧服务、智慧管理”三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设，简化预约诊疗和互联网诊疗页面，设置智能语音和助老服务模块，通过自动拨号、志愿者远端协助等方式，方便老年患者获得在线诊疗服务牵头科室网络信息科责任科室院办、门诊部、各临床科室

2.缩短术前等待时间对诊断明确、病情相对稳定，经评估符合住院指征、行择期手术的患者，在保障医疗质量安全的前提下办理“预住院”，在患者入院前完成术前枪查检验，缩短入院后术前等待时间牵头科室质管科责任科室

（二）简化流程、创新模式，提升患者门诊体验方，药房拒绝发药全面落实同级医疗机构检查、检验结果互认制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗3严格执行价格政策，规范诊疗服务行为加强医疗收费管理，向病人发放费用一日清单，公布医疗服务信息，实行服务项目和价格公示制,完善病人医疗费用认可制，提高医疗消费透明度4健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，规范医疗收费不存在国家规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、重复收费

三、存在问题

1、工作中存在服务态度不好，个别医护人员语言、行为不忠听，服务不到位

2、对专项治理工作认识不到位；

3、处方、病历书写不规范，存在缺项，诊断依据不充分，鉴别诊断不详细，疾病病名不精确、清单与医嘱不符现象

4、存在用药过量，联合用药，疗程过长，检查重复等现象

5、少数人工作不够主动，满足于完成当前的任务，固步自封，不思进取针对这些问题，我院能本着不走过场，重在实效的原则，做到边查边改边建，逐条分析产生的原因，深入研究整改措施,建立和完善各项规章制度，促迸长效机制的建设主要整改措施

1、加强业务学习和职业道德教育，强化服务，增强服务本领，改善服务态度，转变工作作风，提高服务意识和服务质量

2、加强学习深入开展卫生行风“九不准”的学习教育和政风行风警示教育活动，使广大职工进一步受到教育，加深对纠风工作、专项治理治理工作的认识了解，增强忠于职守、诚信服务、严

1.完善门诊流程进一步优化门诊流程设计，缩短患者在门诊的滞留时间压缩门诊取号、缴费、打印报告等环节，缩短患者在门诊的等候时间，加强引导，在确保资金安全的前提下，提供多种付费渠道牵头科室门诊部责任科室财务科、网络信息科

2.创新服务模式医疗机构应运用新技术、新理念，以需求为导向，不断调整、创新服务模式建立门诊“一站式”服务中心,为患者提供导诊、咨询、检查检验预约、投诉建议受理、便民设备租借等服务，帮助患者熟悉就医流程，推广门诊和住院多学科诊疗模式，开设麻醉、疼痛、健康管理等新型门诊，将中医纳入多学科会诊体系，建立和完善基于胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等五大中心的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络牵头科室学科办责任科室

3.优化就诊环境是鼓励有条件的医疗机构结合实际弹性安排门诊时间，满足上班、上学等人群的就诊需求，优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者加强卫生间、候诊区等重点区域的卫生管理针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，鼓励配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施，规范开设药学门诊,设置用药咨询室（窗口），为患者提供中药用药加工等个性化服务，树立老年友善服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题牵头科室门诊部责任科室药剂科

（三）高效衔接、分区分级，提升患者急诊急救体脸

1.提升院前医疗急救服务能力优化院前急救服务流程，提升120呼叫定位精度，缩短呼叫反应时间加强院前医疗急救常备力量与机动力量的建设，提高院前医疗急救的能力,加强胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等中心建设，建立急诊急救高效衔接的流程，搭建患者数据院前院内实时交互信息系统，提高急诊急救服务效率牵头科室急诊科责任科室.做好急危重症患者救治建立健全急诊患者分级救治模式，坚持“就急、就重”原则，根据患者病情（濒危、危重、急症、非急症）建立分级救治流程，急危重症患者“优先救治、后补手续”，探索构建院前院内急危重症救治“三通三玳”一体化救治模式，形成救护车直通导管室、手术室及重症监护室的流程，联通院前医疗急救机构、基层医疗卫生机构与医院之间的抢救绿色通道以急诊为平台，建立急危重症患者多学科联合救治机制牵头科室急诊科责任科室

（四）巩固拓展、丰富内涵，提升患者住院体验

2.完善住院医疗服务制度建立健全日间医疗服务制度,拓展日间医疗服务范围，推进临床路径管理信息化，丰富临床路径覆盖病种数量及内涵，在医联体内建设一体化临床路径全面推进检查检验结果和相关数据资料的互通共享,加强检查检验相关专业质量控制和管理推广应用中医药适宜技术，中医医院的中医优势病种应当以中医治疗为主牵头科室责任科室中医科、

3.加强住院患者综合服务积极探索建立覆盖门急诊和住院全流程服务的疼痛管理新模式推广普及分娩镇痛等疼痛管理模式,为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、治疗等临床营养服务提升医务人员的患者心理评估意识和能力，积极开展住院患者心理评估，及时识别患者心理风险，推广分级分层的心理干预模式牵头科室急诊科责任科室

4.改善入出院服务建立患者入出院服务中心，优化入出院流程，提供入院手续办理、医保审核、出院结算、检查检验预约、出院患者健康教育等“一站式”服务推广住院费用预结算、床旁结算、“当日出院、当日结算”，完善收费系统，支持现金、线上支付等多种收费方式，费用金额要设置到分位鼓励医院对闲置床位统一管理，逐步实现全院床位集中管理、统一调配牵头科室财务科责任科室信息科

（五）服务连续、医防协同，提升患者诊后体脸

1.依托医联体提升医疗服务连续性优化医疗服务流程，畅通双向转诊渠道，下沉专家、门诊号源和住院床位资源，向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，指导基层医疗卫生机构合理用药,为网格内居民提供一体化的医疗卫生服务推动医联体内诊疗信息共享，探索建立智慧医联体牵头科室医联体责任科室药剂科

2.加强诊后管理与随访建立患者随访档案和随访计划，建设基于患者服务为核心的多途径智能随访平台,为患者提供更加科学便捷专业的院外康复和延续性治疗，并通过数据分析及时发现潜在问题，提供就诊绿色通道，为患者诊后提供更好保障鼓励有条件的医疗机构通过随访平台加强与患者的沟通互动牵头科室健康促进办责任科室

（六）改善贯穿医疗服务全程的基础性、支撑性工作

1.丰富优质护理服务内涵强化责任制护理，严格落实分级护理、查对等护理核心制度扎实做好基础护理，规范实施护理专科技术，提供身心整体护理鼓励医疗机构为有护理需求的出院患者提供延续性护理服务推动大型医院优质护理资源下沉牵头科室护理部责任科室

2.创新康复服务模式建立康复科与其他专科紧密协作的服务模式，组建早期康复介入多学科团队，推进加速康复外科发展，促进患者快速康复和功能恢复借助医联体等多种形式建立康复医疗服务网络，增加康复医疗服务供给，按照功能定位和患者需求，提供连续的康复医疗服务,通过多种方式将康复医疗服务向家庭延伸,为行动不便的老年人、出院患者等人群提供康复治疗、康复训练和指导等牵头科室康复科责任科室信息科、

3.加强人文建设和后勤保障建立医务社工和志愿者制度，设立医务社工部门和岗位，丰富医务社工服务内涵，推动医务社工服务系统化、专业化、规范化，调动社会力量参与志愿服务，提高志愿服务的参与面、覆盖面提供24小时的后勤保障服务，提高膳食、保洁质量，改善患者停车条件，在公共区域提供网络、阅读、休闲等服务牵头科室党办责任科室总务科

三、工作安排

（一）启动阶段（2023年5-6月）结合本院际制定实施方案，召开会议部署工作，明确分工，划分责任，并于2023年6月中旬将实施方案报市卫健委

（二）实施阶段（2023年7月-2025年12月）按照《*医院改善就医感受提升患者体验主题活动方案》，强化组织实施，加大督导力度，每半年召开工作推进会，切实让方案落到实处

（三）迎接评审（2025年底）迎接国家、区、市卫生健康委，中医药局开展终期评估、组织实施

（一）加强组织领导加强对此次主题活动的组织领导，每季度召开总结会，每半年召开工作推进会,及时研究解决发现的问题,做好提升患者体验成效与公立医院绩效考核、医院等级评审、评优评先等工作的衔接

（二）建立长效机制成立专班负责提升患者体验工作，领导班子成员应当以普通患者身份定期体睑就医流程,查找解决突出问题应用国家卫生健康委开发患者就医体验测量工具，建立监测平台，形成监测、反馈与督促整改的持续改进机制

（三）加大宣传力度丰富宣传载体，营造宣传氛围，充分利用微信公众号、LED屏等载体，宣传改善就医感受提升患者体验主题活动守法纪、廉洁从业的责任感和自觉性，提高认识，投入到专项治理工作中去，从而推动工作开展

3、加强病历质量管理和书写，完善制度，制定奖惩措施，加强督查，开展处方、病历大检查，每周对处方病历进行大评比，奖优罚劣

4、开展抗菌药物临床应用专项整治行动，学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、杜绝联合用药、重复检查等现象，规范诊疗行为，控制医疗费用增长，促进合理检查、合理用药、合理治疗

5、加强医院文化建设，提高医院文化氛围，树立正确的人生观、价值观，提高正能量，切实改进工作作风，提高工作效能

6、建立健全监督机制一是及时公示各项医疗收费及药品价格，自觉接受社会监督，提高收费透明度，让患者明明白白消费二是公布举报电话，设立举报箱，三是不定期进行督导，发现问题及时处理总之，我院能把开展纠正医疗卫生方面损害群众利益专项治理活动，作为开展党的群众路线教育实践活动的重要内容和加强卫生行业作风建设的重要抓手，与开展贯彻落实卫生行风建设“九不准”、“三好一满意”活动等有机结合起来，把改善服务态度，提高服务质量，规范服务行为、维护群众利益做为主要目标通过自查，全院内未发现存在损害群众利益的突出问题，干部职工从中得到了一次很好的政治思想和医德医风教育，进一步提高了思想认识，端正了工作态度，规范了医疗服务行为，达到了预期目标今后，我们将继续努力，不断完善以教育、制度、监督、惩治并重的纠风工作长效机制，严格规范医疗行为，切实维护病人利益，构建和谐医患关系开展全面提升医疗质量活动方案（年）2023-2025为全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医疗服务体系，保障人民群众健康权益根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发

[2023]12号）《省开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》（征求意见中）文件要求，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务我院开展为期三年的全面提升医疗质量活动

一、行动目的

（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作责任

（二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质量安全管理

（三）进一步树立医院医疗质量安全意识，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度

二、活动目标实现行动效果监测指标目标值（详见附件1）

三、活动范围全院各科室U!2023年8月01日-2025年12月31日

五、组织管理

1.医院质量与安全管理委员会是我院全面提升医疗质量活动计划的领导机构，全面主持、指导、协调行动计划相关工作

2.质管科是医院质量与安全管理委员会办公室挂靠部门，负责行动计划日常管理工作和行动效果监测指标监测、评估与反馈

3.各专业委员会、各职能部门、各业务科室负责人和工作小组,在各自职责和任务范围内做好相关工作

六、组织架构和职责为全面推动落实《全面提升医疗质量活动工作方案》有效落实,成立全面提升医疗质量活动工作领导小组和办公室各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下组长**院长副组长**副院长、**副院长成员质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科主任，医院各临床、医技、主任和护士长专项领导小组全面统筹推进二年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会,协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施领导小组办公室设在质控科，质控科主任**兼任办公室主任

七、重点任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系按要求成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组,指定专人负责日常具体工作牵头部门质量管理科协作部门医务科、护理部、院感科、药剂科等

2.完善质量安全管理制度各科室要严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度牵头部门质量管理科协作部门护理部、院感科、门诊部、药剂科、输血科、信息科等

3.优化质量安全工作机制定期召开医疗质量管理委员会专题会议,研究部署医疗质量安全工作建立反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作牵头部门质管科协作部门医务科、护理部、院感科、门诊部

4.加强医务人员管理医院按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力牵头科室医务科协作科室科教科、护理部、临床医技科室主任

5.强化药品器械管理医院依法依规确定本院药品器械供应目录,加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告,对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录牵头科室药剂科协作科室:耗材办、医务科、临床科室主任

6.规范医疗技术管理医院全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程,在保障医疗质量安全的基础上,加强新技术临床应用和适宜技术推广中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求牵头科室医务科协作科室院感科、临床医技科室主任

7.提升急诊质量医院强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制,提升患者救治效果牵头科室急诊科协作科室医务科、质量管理科、临床医技科室主任

8.改善门诊医疗质量医院严格执行首诊负责制,加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容牵头科室门诊部协作科室医务科、急诊科、门诊医师等

9.提高日间医疗质量医院进一步完善日间医疗质量管理组织体系,加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全牵头科室门诊部协作科字医务科、急诊科、各临床外科、门诊医师等

10.保障手术质量安全。