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病因与病因推断Causation andCausal Inference病因的概念Concepts ofDisease Causes■
一、病因的定义Definition ofDisease Causes任何一种疾病发生均有其对应的致病原因，即病因cause ofdisease疾病的种类不一样，病因的o种类亦不一样，如传染性疾病，其病因相对简朴；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂并且绝大多数疾病的病因尚不完全明确因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容也是流行病学研究的重点内容之一由于只有理解疾病发生的原因，才有也许对其做出对的的诊断，有效的防止和治疗，才有也许采用特异性的干预措施，从而有效地防止和控制疾病第一节病因的概念Section OneConcepts ofDisease Causes■Koch病因假说在传染研究中起了很大作用，但伴随科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传原因等都可影响肺结核的发生，此外，某些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的认识已发展成“多病因学说”■目前有关流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增长的原因，就可以认为是疾病的病因，当它们之中的一种或多种不存在时，疾病频率就下降也系指，能引起人们发病的概率增长的内外环境的原因，一般在非传染病的病因，称为危险原因risk factors■其中有直接病因direct cause,有些是间接病因indirect cause；有的是重要病因primary cause,有的是辅助病因auxiliary cause,尚有人将病因分为必要病因necessary cause和充足病因sufficientcause■必要病因指缺乏某种原因即不能引起某疾病，该原因称为该病的必要病因necessary cause,一般适应于解释传染性疾病，职业病和地方病，均有一种比较明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未发现他们的必要病因■充足病因指有某种原因的存在，必然会发生某疾病，该原因称病的充足病因sufficient cause,如结核杆菌传染只是结核发生的一种必要病因，是必不可缺乏的原因而不是结核病的充足病因，由于结核杆菌感染后不一定会发生结核病，假如结核杆菌的存在，再加上营养不良，过度疲劳，年龄等原因存时，才也许发生结核病，这些原因是构成结核病的充足病因■大多数非传染疾病其充足病因不止一种，有的也许多种充足病因，因此这些疾病也许没有必要病因吸烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充足病因由于有的肺癌者终身未吸过烟，有许多长年吸烟者并没有发生肺癌■
二、病因模型A GeneralModel ofCausation在疾病的病因学研究中，用流行病学研究提出了某些疾病发生的模型一疾病发生的三角模型Epidemiologic triangle■疾病发生的三角模型，亦称流行病学三角epidemiologic triangle,该模型由致病原因agent,宿主host和环境environment三个要素共同构成，三个要素相称于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡，就不会发生变化，另两者不能产生适应性变化，这种平衡就也许被打破就会发生疾病二轮状模型Wheel model该模型由致病原因，宿主和环境所构成，宿主处在环境的周围之中，仿佛一种车轮，故称轮⑵持续升高型发病率随年龄持续升高如胃癌、食管癌，提醒致癌原因在人生过程中持续存在⑶上升后下降型发病率上升至一定年龄后下降如目前肺癌的死亡率在75岁后有所下降
（4）双峰型发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰如乳腺癌，一在青春期，一在更年期2）性别恶性肿瘤在男女间发病率有所不一样，除女性特有肿瘤外，一般为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚肝癌的性别比在高发区可达4-6:1,低发区为2-3:1肺癌性别比为1994年我国都市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为
47.0/10万和
20.5/10万，农村地区为
25.0/10万和
9.6/10万3）婚育状况宫颈癌早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，阐明宫颈癌的发生也许与性行为和性卫生有关乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等导致的生物学和内分泌变化也许与之有关4）种族不一样种族间某些癌症的分布也许不一样例如鼻咽癌多见于中国的广东方言人群，原发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不一样人种皮肤色素从容多少有关癌症的种族差异提醒人群的生活习惯和遗传特性也许与其对某种肿瘤的易患性有关5）职业癌症的职业分布与职业性致癌原因的分布一致职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造也职业性肺癌常有石棉、碑、铭、银以及放射性矿开采史；职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业6）移民移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不一样的新环境在新环境中，其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不一样地区或不一样人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而深入探讨恶性肿瘤的环境原因和遗传原因的作用例如我国在世界各地的华侨，尤其是广东方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地人为高，且在移民后裔中仍保持鼻咽癌的高发特性恶性肿瘤的危险原因
1、行为生活方式
3、病毒等生物病因
4、机体原因吸烟、饮酒■遗传易感性膳食、饮水■精神原因不良生活方式和习惯■其他个体的年龄、性别、先天状况、免疫、内分泌在癌症的发生
2、环境理化原因中均有一定的意义■环境化合物■电离辐射§恶性肿瘤的防止方略与措施:恶性肿瘤的防止方略■坚持防止为主方针■加强恶性肿瘤监测恶性肿瘤的防止措施■病因防止
1.鉴定环境中的致、促癌剂
2.建立化学防止措施
3.变化不良生活方式
4.合理营养膳食
5.控制感染■二级防止
1.筛检
2.此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、小区早诊早治等措施来增进癌症的二级防止■三级防止癌症的三级防止规定规范化诊治方案，为患者提供康复指导对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导对慢性患者开展姑息止痛疗法注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量糖尿病流行病学概述■
1、糖尿病（Diabetesmellitus,DM）古称消渴病，医史记载已逾两千年■
2、近几十年来，糖尿病患病率展现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害大众健康的慢性非传染性疾病■
3、1998年全球有糖尿病患者
1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将重要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家■
4、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的重要原因之一■
5、伴随近年医疗费用的迅速增长，糖尿病所致的经济承担还将继续加重•••
一、糖尿病的定义和分型■糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌局限性和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭■糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型
二、糖尿病的诊断原则糖尿病的流行病学特性■糖尿病中90%为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4—6%,其他类型的糖尿病更少，因此本节重要简介这两种类型的流行病学特性■1型糖尿病的分布■
（一）地辨别布■
1.国家间和地区间不一样地区、不一样种族中差异很大■
2.城镇间■都市市区小朋友的发病率明显高于郊县和农村■
（二）人群分布■
1.性别和年龄■1型糖尿病的发病率男、女性别相似■高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是10〜14岁，青少年后来，发病率下降■
2.种族和民族■三时间分布■
1、季节性■1型糖尿病的发病有一定季节性■
2、长期趋势■1型糖尿病年增长率为
3.0%,尤其在低发病率人群中增长更明显■1988〜1996年，我国小朋友1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势图23-2
二、2型糖尿病的分布■-流行状况■工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势■伴随社会经济水平的提高和生活方式的现代化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已到达一种很高的水平-地辨别布■
1.国家间或地区间■2型糖尿病的患病率在不一样国家及同一国家不一样地区间亦不一样■
2.我国部分省市糖尿病患病状况■标化患病率最高的是北京，达
4.56%,最低的是浙江，为
1.99%■
3.城镇分布■都市和乡村糖尿病患病率有明显差异，尤其在发展中国家我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会都市最高
4.58%,依次为中小都市
3.37%、富裕县镇
3.29%和贫困县农村
1.71%o三时间分布■近几十年来，2型糖尿病的患病率展现持续增长趋势四人群分布■
1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增长而上升，在40岁以上人群中患病率明显升高■
2.性另U■西欧与美国，女性患病率高■我国1997年11省市糖尿病患病率调查表明，女性患病率
3.79%高于男性
3.40%■
3.职业■职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系亲密■
4.种族和民族■不一样种族，2型患病率不一样，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人■患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2%■
5.家族史■
6.移民研究■
7.社会经济地位糖尿病的危险原因■一1型糖尿病■
1.遗传原因■
2.病毒感染■
3.自身免疫■
4.其他环境原因二2型糖尿病
1.遗传原因
2.肥胖或超重3,体力活动局限性
4.膳食原因
5.初期营养
6.糖耐量损害
7.胰岛素抵御IR
8.妊娠和2型糖尿病
9.社会经济状况
10.高血压及其他易患原因第三节糖尿病的防治方略与措施
一、防治方略■以健康增进为手段的小区综合防治■
1.制定长远的糖尿病防治国家行动计划■2,加强与WHO、国际糖尿病联盟IDF等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险原因干预的研究■
3.建立糖尿病三级防治和疾病监测网■
4.开展小区综合防治■
5.对一般人群、高危人群和糖尿病患者采用有针对性的防治措施，倡导在开展一级防止的同步，强调二级防止和三级防止■
6.有计划地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者等专业人员开展教育和培训■
7.研究和评价糖尿病小区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治
二、防治措施一一级防止措施二二级防止措施三三级防止措施药物流行病学有关的几种概念■药物的危害重要波及■药物不良反应adverse drugreaction,ADR■不合理用药所致的药物毒副反应等ADR■是指“合格药物在正常使用方法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应■一般按与否与剂量有关分为A类反应和B类反应■A类反应与剂量有关，因而是可预期的，■包括过度作用over effect、副作用side effect、毒性反应toxic reaction、首剂反应first-doseresponse、继发反应secondary reaction、停药综合症w汕drawalsyndrome-B类反应与常规的药理作用无关，反应的发生与剂量也无关，也许波及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测药源性疾病drug-induced diseases,DID■当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时，就成为药源性疾病drug-induced diseases,DID■DID不仅包括药物正常使用方法用量状况下产生的不良反应，还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等状况而引起的疾病概述
一、药物流行病学的产生和定义
二、药物流行病学的研究内容
三、药物流行病学的用途
一、药物流行病学的产生和定义■药物流行病学是近年来临床药理学与流行病学两个学科互相渗透、延伸而发展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一种新分支■定义一Porta,Hartzema1987■定义二Last1988■药物流行病学我国1995是应用流行病学的原理和措施，研究人群中药物的运用及其效应的一门应用学科
二、药物流行病学的研究内容■
1、药物流行病学的措施学研究；■
2、挑选和推荐药物，保障合理用药；■
3、药物上市后监测措施规范化与实用化；■
4、研制使用药物不良反应因果关系判断程序图或逻辑推理流程图；■
5、研究处方者的决策原因；■
6、对常见药、多发病的用药进行重点研究，推进合理用药；■
7、以社会人群为基础对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进行系统、深入、有效的推进与实践
三、药物流行病学的用途■一提高上市前pre-marketing临床试验的质量■二重要用于上市后post-marketing研究上市后post-marketing研究■
1、补充上市前研究中未获得的信息■不良反应的发生率，或是有效效应的频率■药物对特殊人群的作用.并发疾病和合并用药的影响■新药与其他常用药的比较与评价■
2、获得上市前研究不也许得到的新信息■发现罕见的或迟发的不良反应或有益效应■人群中药物物运用状况■过量用药的效果■药物花费和效益评价药物流行病学的资料来源及其搜集
一、常规资料
二、专题资料
一、常规资料■-生命记录资料■
1、人口资料■1计算相对数；■2在比较地区间药物流行病学成果时用于原则化；■3用于研究影响药物使用或选用的原因■
2、死亡资料■可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索■
3、疾病资料重要性■二有关机构搜集的资料■三药厂及药商拥有的资料■四医院的资料
二、专题资料■面访、信访、试验室检查等■药物流行病学的研究措施
一、描述性研究
二、分析性研究
三、试验性研究
一、描述性研究
1、病例汇报■长处:发现可疑的ADR或DID■缺陷:■无对照，不能进行因果关系推论■难以探测常见或迟发的ADR或DID
2、生态学研究■生态比较研究■生态趋势研究》特点A粗线条的描述性研究，A为病因分析提供线索■
3、ADR监测■1自愿汇报系统spontaneous reportingsystem;SRS■又称黄卡制度yellow cardsystem■自愿汇报制度有两种类型，■一种是所汇报的事件中限于医生或观测者认为可疑的ADR；■另一种是指汇报所有的医学事件长处:■1可以迅速进行追踪；■2费用低；■3覆盖范围广，理论上包括了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反应、包括所有医生；■4研究工作的持续时间没有限制；■5不影响医生的处方习惯或平常临床工作缺陷:■1不能证明因果关系；■2不能对不良反应事件进行完整评价；■3得不到ADR发生率；■4漏报现象严重，存在汇报偏倚等■2义务性监测mandatory orcompulsory monitoring■3重点医院监测intensive hospitalmonitoring■重点医院监测系指定有条件的医院，汇报不良反应和对药物不良反应进行系统监测研究■著名的波士顿协作药物监测计划Boston CollaborativeDrug SurveillanceProgram,BCDSP就是采用这种监测措施■该措施的目的有四个:■提供医院药物使用的模式；■获得医院中急性ADR的发生状况，并确定某些人群亚组与否更轻易发生不良反应；■获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系■确定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联■这种措施覆盖面虽然较小，但针对性和精确性提高，能反应一定范围内某些药物的不良反应发生率和药物运用的模式■重要缺陷是花费较高，多用于临床常用药物，而对目前关怀的某些重点药物，尤其是新药的问题无法提供即时回答■4重点药物监测intensive medicinesmonitoring■5速报制度expedited reporting■如美国、法国等欧共体组员国和日本均规定，上市后的药物发生严重ADR要在15个日历日之内向药物安全性监测机构汇报，如属于临床试验之中的药物发生ADR要在7个日历日之内汇报■我国规定最迟为15个工作日之内上报■
4.横断面调查■在药物运用drug utilization研究领域的应用更普遍■二周用药调查■药物运用回忆drug utilizationreview,DUR
二、分析性研究■
1.病例对照研究■在ADR的病例对照研究中，尤其要注意的问题是■1病例的选择要排除已知病因者■2由于ADR的发生率一般都很低，若选新发病人也许需要数年才能搜集足够数量的病例，因此现患病例对研究ADR也许更合用■3选择对照时要注意对照不应当有或多或少也许使用某种怀疑药物的疾病■4为了增长研究的把握度，最佳增长对照人数，如采用12-14的研究■5一般而言，应当将已知的危险原因进行匹配，但要尽量防止匹配潜在有关的原因■6分析、控制多种偏倚药物流行病学观测性研究中最常碰到的偏倚之一是“指示混杂”confounding byindication■7采用恰当的分析措施■8因果推断■
2.队列研究■队列研究重要用于检查病因假设在药物流行病学研究中，可追踪观测服药组与未服药组某种疾病即不良反应的发生状况，以判断药物与不良反应之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，也可以是回忆性的
三、试验性研究■老式的流行病学研究措施■病例交叉设计case-crossover study■病例一时间一对照研究case-time-control study■巢式病例对照研究nested case-control study■病例一队列研究case-cohort study等某些杂交设计■药物遗传学pharmacogenetics和药物基因组学pharmacogenomicsADR因果关系评价
一、ADR因果关系评价准则
二、因果关系评价措施
一、ADR因果关系评价准则■
1.时间方面的联络■
2.联络的普遍性■
3.联络的特异性■
4.联络强度■
5.有否其他原因或混杂原因ADR因果关系评估的五级原则肯定很也许也许条件可疑时间次序合理时间次序合理时间次序合理时间次序合理不符合前述各项原则与已知的ADR相与已知的ADR与已知的ADR相与已知的ADR符相符符相符停药后反应停止停药后反应停患者疾病或其他不能合理地以患止治疗也可导致这者疾病来解释样的成果重新用药反应再无法用病人疾现病来合理解释流行病学中常见的偏倚及其控制误差（error）对事物某一特性的测量值偏离真实值的部分包括随机误差、系统误差随机误差指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差只能减少，不能防止随机误差的两个特点
1、样本的观测值都在平均值上下分布，从许多无偏倚样本中得到的观测值均数，假如数量较大，总是趋向于靠近总体值；
2、随机误差的范围可以用可信区间估计，当保持随机措施而加大样本时，样本均值逐渐向总体均值靠近系统误差当对群体的某一特性做一次测量或对某一种体的某一特性做多次测量时，所得均值与总体间的真实性也会产生误差，假如误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差随机误差和系统误差的区别
1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，假如研究样本无穷大能使误差减小到零，则此误差为随机误差系统误差不受样本量增长的影响，因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是系统误差；
2、合就而反复试验或增长样本含量可以减少随机误差，但不能减少系统误差偏倚（bias）指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目的人群中该变量的真实值，使得研究成果或推论的成果与真实状况之间出现偏差，这是由系统误差导致的选择偏倚（selection bias）指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特性上的差异所导致的系统误差重要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均也许发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见常见的选择偏倚
1、入院率偏倚admission ratebias亦称伯克森偏倚Berksons bias，是指运用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不一样或就诊机会的不一样而导致的偏倚用住院病例进行研究时也许没有包括1急救不及时死亡的病例2距离医院远的病例3无钱住院的病例4病情轻的病例
2、现患-新发病例偏倚Prevalence-incidence bias又称奈曼偏倚Neyman bias,凡因现患病例与新病例的构成不一样，只调查经典病例或现患病例的暴露状况，致使调查成果出现的系统误差都属于本类偏倚
3、无应答偏倚和志愿者偏倚non-respondent biasand volunteerbias无应答者指调查对象中那些由于多种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人一项研究工作的无应答者也许在某些重要特性或暴露上与应答者有所区别假如无应答者超过一定比例，就会使研究成果产生偏倚，即无应答偏倚
4、检出征候偏倚detection signalbias亦称为揭发伪装偏倚unmasking bias,指某原因与某疾病在病因学上虽无关联，担由于该原因的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该原因与该病有关联的错误结论
5、易感性偏倚susceptibility bias有些原因也许直接或间接影响观测人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某原因与某疾病间的虚假联络，由此产生的偏倚称为易感性偏倚
6、排除偏倚exclusive bias在研究对象确实定过程中，没有按照对等的原则或原则，而自观测组或对照组中排除某些研究对象，这样导致原因与疾病之间联络的错误估计，称为排除偏倚选择偏倚的控制
1、研究者应充足理解该项研究工作中多种也许的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量防止；严格掌握研究对象的纳入与排除原则，使研究对象能很好地代表其所出自的总体；
2、为了防止存活原因的影响，在进行病例对照研究时，假如病例组选择新诊断的病人，则对照组不应由慢性病病人构成；假如对照所患的慢性病严重地影响暴露，则更不应作为对照；信息偏倚information bias又称观测偏倚observational bias，指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差信息偏倚的体现是使研究对象的某种特性被错误分类如暴露于某原因者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者常见的信息偏倚
1、回忆偏倚recall bias指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其精确性或完整性与真实状况间存在的系统误差
2、汇报偏倚reporting bias与回忆偏倚不一样，汇报偏倚是指研究对象因某种原因故意夸张或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称说谎偏倚
3、诊断怀疑偏倚diagnostic suspicionbias假如研究者事先理解研究对象对研究原因的暴露状况，怀疑其已经患某病，或在主观上倾向于应当出现某种阳性成果，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断如对暴露者或试验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照组则否则，从而使研究成果出现偏差
4、暴露怀疑偏倚exposure suspicionbias研究者若事先理解研究对象的患病状况或某种结局，主观上认为某病与某原因有关联时，在病例组和对照组中采用不一样的措施或使用不一样深度和广度的调查措施探索可疑的致病原因，从而导致错误的研究结论，由此引起的偏倚称为暴露怀疑偏倚
5、检出偏倚detection bias试验过程中由于试验的仪器和试剂质量不好及操作人员的操作误差导致的偏倚称为检出偏倚
6、诱导偏倚inducement bias在调查过程中，调查者问询技术不妥，或者为获得阳性结论，诱导调查对象做某一倾向性的回答，从而使调查到的成果偏离真实状况，由此产生的偏倚称诱导偏倚信息偏倚的控制
1、研究者对拟进行的研究要制定明细的资料搜集措施和严格的质量控制措施；
2、尽量采用“盲法”搜集资料；
3、尽量采用客观指标的信息；
4、严风格查设计和研究人员的科学态度混杂偏倚混杂偏倚指在流行病学研究中，由于一种或多各潜在的混杂原因的影响，掩盖或夸张了研究原因与疾病之间的联络，从而使两者之间的真正联络被错误地估计混杂原因称外来原因，指与研究原因和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均，可歪曲研究原因与疾病之间真正联络的原因混杂原因的基本特性
1、必须是所研究疾病的独立危险原因，假如不找出或不避开，所得的研究成果也许不是研究原因导致的；
2、必须与所研究的暴露原因存在记录学联络；
3、一定不是研究原因与研究疾病因果链上的一种环节或中间变量混杂的控制
1、限制:针对某一或某些也许的混杂原因，在设计时对研究对象的入选条件予以限制控制已知的混杂原因，不能控制未知的混杂原因利对研究对象针对潜在的混杂原因实行限制后，可得到同质的研究对象，从而可以防止某些混杂偏倚，有助于对研究原因与疾病之间的关系作出较为精确的估计弊研究对象对总体的代表性也许会受到影响，因而研究结论的外推会受到一定的限制
2、匹配:在为研究对象选择对照时，使其针对一种或多种潜在的混杂原因与研究对象相似或靠近，从而消除混杂原因对研究成果的影响利对某一原因进行匹配可以消除掉该原因也许的混杂作用，提高记录效率弊失掉了对这一原因进行分析的机会，既不能分析其作为研究疾病危险原因的作用，也不能分析该原因与其他原因间的交互作用，导致信息丢失
3、随机化:指以随机化原则使研究对象以等同的几率被分派在各处理组中，从而使潜在的混杂原因在各组间分布均衡
4、记录处理:混杂偏倚在资料分析阶段也可以通过一定的记录处理措施予以控制如分层分析、使用回归模型等现况研究中常见的偏倚选择偏倚无应答偏倚幸存者偏倚汇报偏倚回忆偏倚测量偏倚病例对照研究中常见的偏倚入院率偏倚现患病例-新发病例偏倚检出症候偏倚时间效应偏倚回忆偏倚调查偏倚混杂偏倚队列研究中常见的偏倚选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚慢性非传染性疾病流行病学第一节概述状模型，模型的中心环（轮轴）是宿主，轮心部分为遗传内核，围绕宿主的环境可分为社会环境，生物环境和生物化学环境■该模型强调宿主与环境之间的亲密关系，强调健康和疾病是宿主与环境互相作用的成果，宿主对环境而言，有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面，因此，宿主，疾病原因和环境三角之间不停互相作用，处在一种动态的平衡状态，一旦环境宿主或致病原因的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的程度时，就可以导致疾病
（三）病因网模型Web ofcausation病因网模型强调疾病的发生受多种原因的影响，即疾病的多因性，这些原因互相交错，因成果，果又成因，因果相连形成病因网，靠近发病原因越近的原因与疾病的联络越强，靠近发病原因越远的原因，与疾病的联络越弱■
三、因果联络方式Interaction amongCauses（―）单因单果一种原因可引起一种疾病或结局F DFfactor,Ddisease,death这是老式的病因观，但这种联络的方式是不存在的，由于虽然针对有必要的病因的传染病，其病因■
（二）单因多果型Dik种原因可以引起多种疾病或结局慢性支气管炎肺癌吸烟冠心病风湿病也不是单一的，由于除了病原体外，尚有宿主易感性、环境原因等的影响A型溶血性链球菌肾小球肾炎----------------A■单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式FD口3
（三）多因单果型F；/引起一种疾病，F—―-----------------而看如下几种体现方式:
31.多种原因可独立引起一种疾病或结局
①吸烟大气污染石棉粉尘
2.多种原因协同作用引起一种疾病或结局（因果相连引起一果）
②③吸机烟体抵高御力下降链霉素血压高寒脂冷耳聋肪营养状态下降多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用
一、概念慢性非传染性疾病（noncommunicable disease,NCD）指以生活方式和环境危险原由于主引起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主的一组疾病
二、研究范围与任务
1、我国目前NCD重要研究领域
1.肿瘤流行病学指恶性肿瘤，重要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等
2.心脑血管病流行病学重要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等
3.慢性肺疾患流行病学重要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等
4.精神疾病流行病学重要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反应性精神病、老年痴呆症等
5.糖尿病流行病学包括胰岛素依赖型糖尿病（1型）、非胰岛素依赖型糖尿病（2型）
6.其他如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等
2、NCD流行病学的研究任务1）研究此类疾病的分布及其变化2）揭示危险原因及其引起疾病发生的机制3）提出并评价防止方略和三级防止措施
（二）我国流行概况
1.NCD在总死亡中占绝大部分
2.发病人数多，发病增长速度较快
3.重要危险原因的暴露珠平不停提高
（三）研究的重要性与必要性
1.NCD是重要的公共卫生问题
2.NCD是丧失劳动能力、影响居民生活质量、导致残疾的重要原因
3.导致重大的社会经济承担
4.在发展中国家NCD发病的上升趋势未得到有效遏止第二节重要研究内容分布病因防止方略和措施防治效果评价
一、病因研究是NCD流行病学的基础工作，和重要内容
（一）重要的危险原因
1.吸烟；
2.饮酒；
3.膳食原因和肥胖；
4.缺乏体力活动；
5.病原体感染；
6.遗传与基因原因二防止方略与措施研究双向防止方略
①全人群方略
②高危人群方略防止措施
①公共卫生措施
②临床措施第三节重要研究措施
一、经典流行病学研究措施（-）描述性研究二分析性研究三试验性研究
二、行为流行病学研究措施一行为流行病学的概念行为流行病学behavioral epidemiology是应用流行病学措施研究人群中行为和疾病与健康的关系及其影响原因，并进行行为干预，以减少疾病发生、增进健康的学科二行为流行病学重要研究1引起疾病发生和影响健康状态的行为原因；2这些行为原因在人群中的分布和影响分布的决定原因；3维持健康行为和减少危险行为的干预措施及其效果评价4行为干预
三、卫生经济学研究措施
1、卫生经济学health economics应用经济学理论和措施，阐明和处理卫生服务中与经济有关的问题
2、卫生经济学研究内容1宏观经济政策对卫生事业的影响2卫生筹资、运用和费用控制3卫生经济学评价
3、卫生经济学评价的几种概念1成本cost；花费公共和私人的所有人力资源和物质资源2直接成本directcost；3间接成本indirect cost；4效果effectiveness；卫生服务产出的一切成果，包括可以用多种指标表达的成果5效益benefif；用货币表达的卫生服务产出的有用成果6效用utility人们对不一样健康水平和生活能力的满意程度可以用生命或生活质量指标的变化来表达，如质量调整寿命年QALY和伤残调整寿命年DALY质量调整寿命年QALYs,Quality-adjusted life years一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预假如健康的生活了一年则记为1；假如死亡则记为0；假如是伤残则根据合适的原则记为0〜1之间的数字假如通过诊断，认为一位患者可以以目前有疾病的状态生存假设这位患者可以选择完全健康不过生存的时间将会减少为8年，则该患者此后将被认为是8个质量调整寿命年QALYso伤残调整寿命年disability adjustedlifeyear,DALY是指从发病到死亡所损失的所有健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年YLL和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年YLD两部分成本效益分析NCD研究中常用效益成本比率benefit-cost ratio法即卫生服务效益现值总额B与成本现值总额C之比B/C
四、人类基因组流行病学研究措施一人类基因组流行病学的概念人类基因组流行病学1998年提出human genomeepidemiology,HuGE是应用流行病学与基因组信息相结合的研究措施,开展以人群为基础的研究，评价基因组信息基因或基因变异及其对应编码的产物对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域人类基因组计划human genomeproject,HGP是现代遗传流行病学和分子流行病学发展的成果,也符合流行病学自身发展的需要二人类基因组流行病学Human GenomeEpidemiology研究措施
1.基因组信息标志
2.核酸操作技术
3.蛋白质技术4,细胞技术5,染色体技术三人类基因组流行病学研究的应用
1.评估不一样人群中NCD有关的某种或某些基因变异的分布状况，包括突变率、突变模式及其与遗传的关系等等
2.分析某些基因变异对不一样人群中NCD发生的危险性并评估其程度
3.评估不一样人群中基因■基因，基因■环境等互相作用及其与NCD发生的关系
4.在不一样人群中开展NCD基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响原因的研究第四节小区慢性非传染性疾病防治展望我国小区NCD防治基础
1、小区NCD防治有法律保证与政策支持
2、建立了全国性的NCD防治网络，为深入进行小区防治打下了组织基础
3、训练了一支小区NCD防治骨干队伍，集中了一批高层次的专家，提供了人才基础
4、在NCD防治方面，获得了一批既具有实践价值又具有理论意义、学术水平的成果，为全面进行小区NCD防治奠定了工作与学术基础小区防治具有的三大优势
①小区管理形式适合我国国情、社情2综合防治顺应我国民情3小区防治发扬了我国老式目前存在的困难
1、支持小区NCD防治的政府法律体系尚有待完善；
2、全国各地的防治网络的规划不尽一致，工作进度参差不齐，甚至相差悬殊；
3、专业人员的素质尚有待提高，防治措施的过程评价与效果评价局限性；
4、资金筹措渠道需要拓宽，赔偿机制尚不健全等等筛检Screening第一节概述
一、筛检与筛检试验的定义筛检screening是运用迅速、简便的试验、检查或其他措施，将健康人群中那些也许有病或缺陷，但表面健康的人，同那些也许无病的人辨别开来筛检试验screening test就是用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊措施它既可以是问卷、常规体格检查，内窥镜与X线等物理学检查，也可是血清学、生物化学等试验室检查，甚至是基因分析等高级分子生物学技术筛检试验应具有简朴、廉价、迅速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性.
二、筛检的分类整群筛检mass screening选择性筛检selective screening单项筛检single screening多项筛检multiple screening
三、筛检的目的
①发现某病的可疑患者，并深入进行确诊和初期治疗
②确定高危人群，从病因学的角度采用措施，延缓疾病的发生，实现一级防止
③理解疾病的自然史
四、筛检试验与诊断试验的区别对象不一样筛检试验以健康人或无症状的病人为观测对象，诊断试验是以病人为观测对象目的不一样筛检试验把病人及可疑病人与无病者辨别开来,诊断试验深入把病人与可疑有病但实际无病的人辨别开来规定不一样筛检试验规定迅速、简便，有高敏捷度，最佳能发现所有病人诊断试验规定有科学性和精确性，特异度高，能排除所有非病人相对于筛检试验成果，诊断试验成果有更高的精确性和权威性费用不一样筛检试验应是简朴、廉价的措施；诊断试验多运用试验室、医疗器械等手段，一般花费较贵处理不一样筛检试验阳性者须深入作诊断试验以便确诊；而诊断试验成果阳性者要随之以治疗
五、筛检的原则不管是医疗实践还是医学研究，筛检对受试者的影响均具有不确定性，受试者都也许面临一定程度的风险因此在实行时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则
1、知情同意原则
2、有益无害原则
3、公正原则
七、筛检实例全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查调查措施如下
（一）调查对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本
（二）筛检措施1,初筛40岁如下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同步查尿糖和早（午）餐后2小时血浆糖凡餐后2小时血浆糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查2•复查作口服葡萄糖耐量试验（oral glucosetolerance text,OGTT）疑似糖尿病者，按试验操作o细则口服葡萄糖75g,测服前及服后3（r、6（r、i2（r和i8（r时血糖水平此外规定了不一样步间OGTT曲线的正常上限值如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超过正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超过者则为糖耐量异常由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验此例阐明了筛检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联络筛检试验的评价筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目的疾病的原则措施，即“金原则”（gold standard）,进行同步盲法比较，鉴定该措施对疾病“诊断”的真实性和价值详细过程为先确定合适的“金原则”，接着用它筛选适量的目的疾病患者（病例组）和非患者（对照组），然后用待评价筛检试验再对他们检测一次，最终将所获成果与金原则诊断成果进行比较，并用一系列指标来评价筛检试验对某病的诊断价值为了减少偏倚，整个过程应遵照盲法原则筛检试验评价的思想对比的思想■
（四）多因多果型高脂膳食吸烟脑血栓肥胖---------------------------心肌梗塞-------►钠盐摄入过多大肠癌缺体力劳动疾病发生的基本条件The Conditionsof Occurrenceof Diseases■任何疾病的发生必须具有致病因子、宿主和环境三项基本要素■
一、致病因子Agent■
（一）生物性致病因子Biological agent■生物性致病因子包括致病微生物（细菌、病毒、立克次体、支原体）；寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫）；有害的动、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等■鼻咽癌与EB病毒有关，原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关，糖尿病与病毒感染有关■
（二）物理性原因致病因子Physical agent■物理性原因包括气温（air temperature）气压（air pressure）、气温（air humidity）（air moisture）气流airflow（air current）如光、声过度的紫外线照射一皮肤癌■噪声噪声聋；振动局部振动病；■高压高原病；低压减压病；电离辐射癌症及致突变作用，同位素，微波辐射率■
（三）化学性致病因子Chemical agent■化学物质有自然形成和人工生产两部分，过多过度的接触，将有害身体健康■据估计人类的癌症80%〜90%由环境污染所致，其中85%〜90%由化学原因所致化学原因可产生急、慢性中毒或“三致”作用，尤其工业生产的“三废”和某些化学产品■在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病状况最复杂，是目前病因研究中的重点■
二、宿主Host■重要决定宿主的特性■
（一）遗传原因■Hereditary factors（genetic factors）■目前认为，人类的遗传原因可以引起许多遗传性的疾病，并且遗传原因与人类疾病的关系越来越受到■人们的重视■如单基因遗传病（血友病、苯丙酮尿症）；■多基因遗传病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤）等■显性遗传、隐性遗传病等■
（二）免疫状况■Immune state（function）■人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用，免疫状态好的人，抗病的能力强，相反则弱，人体的免疫功能在成年后，伴随年龄的增长而下降，免疫识别能力和免疫反应能力也逐渐减弱，对疾病的抵御力减少，这解释了为何老年人多种疾病高发，多种慢性病，大多数肿瘤的发病率伴随年龄增长而增长■
（三）年龄与性别Age andgender■不一样的年龄的人也许患不一样的疾病，如婴幼儿易患呼吸系统的疾病；中老年人易患心脑血管疾病，糖尿病，恶性肿瘤等慢性疾病，并且随年龄的增长其患病率和死亡率在增长■不一样性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等，男性均高于女性；胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性；甲状腺肿女性高于男性，年龄与性别对疾病频率的影响，重要与暴露的机会，免疫状态和生理解剖特点不一样有关■
（四）民族和种族Race andnation■不一样种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不一样，某些疾病的发病率也有种族的汇集性和差异性■据调查，朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族■日本的胃癌，脑血管病的死亡率在全世界是较高的■
（五）行为Behavior■
1.不良的行为如吸烟、酗酒；■
2.不良的饮食习惯如高钠盐膳食，喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快,暴饮暴食、蔬菜水果摄入过少■
3.活动过少，缺乏体育锻炼，赌博，长期看电影或电脑游戏■
4.不健康的性行为■
5.滥用药物■
6.不遵纪遵法（法律及交通规则）■
（六）心理及精神原因■Mental andpsychic factors■心理原因恐惊、焦急、苦闷、烦躁■社会心理原因人际交往，工作压力，生活挫折，自然灾害等■
三、环境environment■
（一）自然环境Natural environment■包括气象原因及地理原因■Climatic phenomenonand geographycondition factors■
1.日照sunshine■紫外线有助于维生素D的生物合成，紫外线照射局限性时可使小朋友佝偻病，老年的骨质疏松发病率增长紫外线过度照射则引起皮肤损害，甚至引起皮肤癌
2.气由矣climate■气温、气湿、气压、气流超过一定范围将危害机体的健康、甚至导致疾病■
3.海拔高度elevation■
4.地理位置geographical location■地质环境中某些元素的缺乏可导致地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等■
（二）社会环境Social environment■见前述病Methods of Causal Study整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分
①根据研究背景设想也许的病因模型；
②一般而言，描述流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学试验验证假设；
③根据病因判断原则做出综合证价■
一、病因研究的推理措施■
（一）假设演绎法■描述流行病学研究包括临床多病例观测，生态学研究和横断面研究等，这些研究之因此称为“描述性”的，是由于它们重要陈说疾病的现象，一般不波及疾病本质的因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形成病因假设得到假设后，用分析流行病学或流行病学试验研究来检查假设对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑措施，就是假设演绎法■假设演绎法的推理过程如下过程1假如假设H则必然推出经验证据E过程2获得经验证据E,因此反推假设H也许成立整个推论过程为
①从假设H演绎（必须）地导出详细的证据E；
②用观测或试验检查这个证据，假如证据E成立，则假设H就也许成立例如假设H为乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）；根据该假设H,加上有关背景知识等前提，演绎地推出若干详细经验证据E1（肝癌病例组的HBV感染率高于对照组），E2（HBV感染组肝癌发生率高于非感染组），E3（控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降）假如多种证据El,E2,E3成立，则假设H亦获得较高强度的归纳支持
（二）Mill准则（MilFs cannon）
1、求同法
2、求异法
3、同异并使用方法
4、共变法
5、剩余法
（一）求异法Method ofdifference■即从同中求异同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异，在一部分人中有某原因的存在，而在另一部分人中没有该原因，该原因则也许是某种疾病的病因■如新疆察布查尔病的流行区，锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现，锡伯族人吃一种特殊的食物一米送乎乎（面酱），由此怀疑该食物是引起该病的原因，经证明该食物被肉毒梭菌毒素污染后证明，销毁该食物该人群不再发生该病■
（二）求同法Method ofagreement■即从异中求同在不一样的状况下，病人都接触了同样的致病物质，该原因便是该病的病因例如，在某一地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现，不一样的人群—学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病，未暴露者不发病又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、接受血液制品者也易发生，因此可以推测，经血液的传播是该病的危险原因■
（三）共变法■Method ofconcomitant variation■假如某种原因的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该原因与该病有联络的假说，这种推理的措施称共变法例如新生儿短肢畸形的发生率与“反应停”销售的数量呈平行关系；如地方性氟病（氟斑牙和氟骨症）随饮水中氟含量增长而增长，地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺乏而升高■
（四）类推法Method ofanalogy■所研究的疾病的分布与病因已清晰的疾病的分布特点相似或一致时，经演绎推理，提出两种疾病的病因也许相似的假说，这就是类推法例如，克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致动物的白肌病是由于动物缺硒所致并且，克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致，由此可推测，人类的克山病与动物的白肌病的病因是相似的，即缺硒所致同步补硒治疗，克山病得到缓和和治疗，证明了这一假设■
（五）排除法Method ofexclusion■在可疑的致病原因中，逐一排出那些不也许的致病原因，剩余最终的一种原因则也许是疾病的可疑原因1972年上海发生桑毛虫皮炎的流行，调查组在调查诸多有关的原因中，逐一排出了工厂废气、植物花粉和纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后，最终怀疑为桑毒蛾的拗虫桑毛虫所致，最终证明了这一假设用流行病学措施推断病因的基本环节■
一、提出病因假设■
二、检查假设To TestHypothesis■病因假设建立后，应用分析流行病学的措施，如病例对照研究和队列研究来检查假设原因与疾病之间的有关性，目的是从对应研究中深入推论两者的因果联络，以检查病因假设病例对照研究是比较病例组与对照组危险原因的暴露比例与否具有差异及其差异的程度；而队列研究是比较具有危险原因的暴露组与非暴露组的发病率（或死亡率）与否具有差异及其程度
三、验证假设To Verifythe Hypothesis■通过病例对照研究和队列研究等病因假设进行初步检查后，一般需要通过流行病学试验研究来证明病因假设，试验措施可人为地控制某些原因，它不仅能控制那些已知是重要的混杂原因，并且也能控制那些尚未被认识的混杂原因试验流行病学又称“干预试验在记录学上完全可比的状况下，比较暴露组（干预组）与对照组发病或死亡水平的差异，从而证明假说的真实性试验性研究分为■
（一）动物试验Animal experiment■动物分为两组，一组为试验组，予以某原因或予以高剂量；对照组不予以该原因或给低剂量，如试验组动物发病率或死亡率高于对照组，则病因的致病作用就可得到证明■
（二）人群干预试验■Community interventiontrial■人群干预试验是通过干预，减少人群中某原因的存在，如某原因减少后，人群中某病的发病率或死亡率明显地低于对照组或干预前，也可证明病因如严禁生产销售“反应停宣传反应停”的危害，劝阻孕妇停止服用“反应停”等干预措施，使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证明了反应停是新生儿海豹肢畸形的致病原因（推理方式见图2-4）因果推断Causal Inference■
一、排除虚假联络和间接联络To RemoveSpurious andIndirect AssociationofCausal
（一）虚假唳络Spurious association■如研究的原因与某病之间有记录学联络时，还应分析它们之间与否存在虚假联络或间接联络，必须在排除了这两者之后，才可进行病因推断■虚假联络是指本来两事件之间不存在记录学上的关联，但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇，使得两者之间体现出记录学上的联络，也称人为联络往往由于试验设计时，没考虑到设置对照组，对照组选择不恰当、观测指标不客观，样本代表性较差或存在其他偏倚等，导致表面上的有记录学联络像“鸡鸣而天晓“，把现象和本质联络起来
（二）间接联络indirect association间接联络又称继发联络（secondary association）,是指两事件之间本来不存在记录学上的关联，但由于两事件的发生都与另一种原因有关，从而导致两事件间出现记录学上的联络■肺癌与冠心病是间接联络而不是因果联络，由于我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然■
二、判断因果联络To DetermineCausal Association■只有排除了虚假联络和间接联络，才能判断为因果联络■
三、因果推断的原则Criteria ofCausal Inference（—）联络的强度Strength of association■评价暴露与疾病关联强度的重要指标是相对危险度（relative risk,RR）,RR=暴露组发病率（或死亡率）/非暴露组发病率或死亡率；RR1,暴露组发病率比非暴露组小，表达暴露原由于保护性原因；RR1,表达暴露原因是疾病的危险原因■
（二）联络的时间性Temporality of association,Time sequenceof association■从时间上来说，因在前，果在后，这是因果联络的必要条件此外，因与果之间还要有一定的“潜伏期由于慢性病潜伏期较长，要明确地鉴定它的可疑病因一定在前是有困难的，因此我们不能否认无因或成果在前■
（三）联络的一致性Consistency ofassociation在不一样步间、不一样环境下，由不一样人，用不一样措施进行研究，获得同样或类似的成果，称联络的一致性，也称联络的可反复性■
（四）联络的特异性Specificity ofassociation■假如某病与多种原因有关，或某原因与多种疾病有关，就不能称为特异性不过伴随人们对疾病病因研究的不停深入，尤其是对慢性疾病病因的探讨，该原则的概念也许是不存在的，或是无用的■因此国内、外的研究学者主张放弃这一原则，该原则源于Henle-koch（1882年）原理的病因特异性■
（五）分布的一致性（）■Coherence ofassociation distribution■疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致，例如，传播疟疾的按蚊的地辨别布，传播血吸虫的钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地辨别布是一致的又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与反应停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联络■
（六）剂量反应关系Dose-response relationship■也称生物学斜率（biologicgradient），dose-response curve■当致病原因分级处理时，伴随原因剂量的增大，可影响人群发病率的变化，这种关系，可制成有关图形，即形如梯形的曲线，称剂量反应曲线进行病因研究时，假如存在这种剂量反应曲线，则因果联络的论证越高在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人，发生肺癌和死于肺癌的危险性越大；相反，曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长，死于肺癌的概率越小，有力地阐明吸烟与肺癌之间的剂量■反应关系■
（七）试验证据■Experiment evidenceofassociation■流行病学（观测性）研究的成果如能得到试验证据的支持及证明，那么它的可靠性及论证性将大大提高，试验性证据可来自现场人群的试验，也可来自临床试验或基础医学试验如在吸烟与肺癌关系的研究中证明，戒烟能使肺癌死亡率下降，而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌，这些成果都极大地支持了吸烟与肺癌的病因假设■
（八）生物学的合理性■Biological plausibilityofassociation■暴露与疾病之间的因果联络可以用现代的生物医学知识进行解释，这种联络就具有生理学的合理性假如所研究的某病的危险原因在生物学上具有可解释性，则可增长因果联络的证据，由于吸烟与肺癌的研究中证明，吸烟是肺癌的危险原因有人深入分析了香烟中所存在的焦油中具有B（a）P、CO等多种致癌物，因此证明吸烟致肺癌是言之有理的■满足上述的条件越多，因果联络的也许性越大，误判的也许性越小，虽然不能满足，也不能否认因果关系的存在，尚需深入研究考证例一幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡
1、时间次序的证据324例幽门螺杆菌感染者，中有11%发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有
0.8%发生十二指肠溃疡阐明感染在前，发病在后
2、关联强度的证据90%〜100%的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR10；感染者11%在中发生该病，RR10；十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50%以上），该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发既有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增长幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增长；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在此前男高于女，但近些年来渐趋靠近，这与女性吸烟率增长有关
3、可反复性证据许多研究者反复得到相似成果
4、合理性证据幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可伴随胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，减弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤
5、终止效应的证据清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗清除该菌后，长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为60%〜80%从以上证据，可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联值得注意的是某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发既有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联这再次阐明“特异性”原则是无效的恶性肿瘤流行病学（）Cancer Epidemiology研究措施概述
1、经典流行病学研究以人群为对象，以描述、分析和试验流行病学措施为基本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特性、寻找可疑的致癌危险原因和肿瘤病因，探索和评价人群中初期发现、防止和干预恶性肿瘤的措施，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治方略的制定提供了极其重要的线索和根据1）描述流行病学研究恶性肿瘤在不一样步间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础■建立健全的健康信息系统（health informationsystem,HIS）■专题的横断面研究，如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等■肿瘤危险原因监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等2）分析流行病学研究a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用措施之一■如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等■值得注意的是肿瘤危险原因的复杂性和病例对照研究措施学上的局限性，在解释病例对照研究的成果时必须充足考虑也许存在的偏倚、混杂和不一样原因间的交互作用b、队列研究包括前瞻性和回忆性队列研究3）试验流行病学研究■肿瘤的试验流行病学研究，不仅有助于干预或防止肿瘤的发生，并且能为肿瘤病因学研究提供有关危险原因或病因的深入佐证■近
二、三十年来，我国已开展了某些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等
2、生物标志利肿瘤流行病学研究1）生物标志种类■内剂量internal dose■生物学效应剂量biological effectivedose■临床前期生物学效果preclinical biologiceffect■易感性标志markers ofsusceptibility2生物标志流行病学研究的措施学问题■鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能精确地反应对象在不一样阶段的暴露状况和对应的生物标志水平■巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被搜集和保留当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的对应生物标志，获得生物标志所对应的致癌原因与该癌症发生的关系恶性肿瘤的流行特性■恶性肿瘤的危险原因恶性肿瘤的分布
1、时间趋势■从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势■导致世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的重要原因是■人口构成和居民健康状况的变化■行为方式的变化■环境的变化
2、地辨别布特点1恶性肿瘤在世界范围内的分布恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不一样癌种在不一样地区和人群间变化有所不一样，且不一样国家、不一样地区和不一样民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差异2同一肿瘤在不一样地区的分布各类肿瘤在各地区和国家的分布是不一样的，常有明显的高发区和低发区如肝癌高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发，提醒地理环境及这些地区共有的气候条件也许与肝癌发病有关3恶性肿瘤城镇分布恶性肿瘤的分布展现明显的城镇差异我国部分都市和农村的死亡率都市农村肺癌
42.1/10万
21.1/10万肝癌
22.2/10万
26.1/10万乳腺癌
4.3/10万
2.1/10万胃癌等消化系统癌症一般农村高于都市
3、人群分布特点1年龄恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不一样的恶性肿瘤其高发年龄不一样，一般伴随年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有⑴婴儿期高峰型发病率以婴幼儿时为多，后来明显下降如肾母细胞瘤。
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