有限空间作业许可证

有限空间作业施工许可证工程名称编号分部分项工作业负责人申请时间程名称有限空间部作业内容作业时间位/名称作业人员班组长监护人有毒有害气体（粉尘）易燃易爆气体检测项目氧气含量检测时间物质浓度硫化氢CO合格标准10mg/m330mg/m

319.5%-

23.5%检测人检测部位上/中/下可能发生的事中毒口窒息口爆炸口物体打击口高处坠落口淹溺口其他口故类型序号安全措施确认结果作业方案是否编制、审批完成，涉及危大工程的专项施工方案是否编制、审批完成，超危1是口/否口工程是否论证现场施工条件是否与方案一致，发生变化是否按规定重新进行审批或论证2是口/否口3不良地质是否经过监测且满足施工条件是口/否口4是否进行施工方案交底及安全技术交底是口/否口5现场是否按照审批的方案组织施工是口/否口作6有毒有害气体是否检测是口/否口7是否配备了满足施工要求的通风设备是口/否口业8现场是否设置警戒区域并进行安全防护是口/否口条9是否在施工现场显著位置设置安全警示标志和安全告知牌是口/否口个人安全防护用品配备是否穿戴齐全（安全帽、安全带、反光背心、正压呼吸器、便携式气10是口/否口件体监测仪器、对讲机等）11作业时段天气、水文等情况是否良好是口/否口确12装备进场是否经过验收，验收手续是否齐全是口/否口认13设备设施是否按规定进行检测，并具有检验合格证书是口/否口作业前是否对设备、管线等作业场所进行隔离、清洗、置换，是否确认满足进入有限空间作14是口/否口业安全条件15易燃易爆等危险品是否按规定储存、运输和管理是口/否口16特种作业人员是否持证是口/否口17是否对作业人员进行专项安全教育培训、风险告知是口/否口18是否制定了相应应急预案或现场处置方案，并已进行培训是口/否口19是否进行监督检查及安全巡查，建立记录并督促整改是口/否口作业负责人确认签字生产负责人意见安全总监/分管安全领导意见作业许可签发许可有效期20年月日时分至20年月日时分项目经理签字注

1.本表一式两份，一份留作业负责人，一份留项目经理部备案

2.检查内容根据现场实际情况可进行调整。