附件2：西昌市普通高中家庭经济困难学生国家助学金认定申请表

西昌市普通高中家庭经济困难学生国家助学金认定申请表M钠姓名性别出生年月生身份证号码学籍号本照片况家庭详细地籍贯址学学生手机号家长手机基码号码情户口性质口城镇口农村年收入姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业健康状况（元）庭员况家成情口

1.脱贫家庭（含脱贫不稳定）学生口

2.边缘易致贫学生殊口

3.突发严重困难学生口

4.城乡低保学生体口5,低保边缘人口口

6.特困救助学生型口

7.支出型困难学生口

8.其他低收入家庭学生特口

9.孤儿口

10.事实无人抚养儿童群口

11.烈士子女口

12.残疾学生类口

13.残疾人子女（注

1.请按实际情况勾选，如为多重身份可多选；

2.请尽可能提供相关认定部门出具的认定证明）响庭口

1.家庭人均年收入____________________________________________________元济口

2.家庭遭受自然灾害情况________________________________________________况口

3.家庭遭受突发意外事件_______________________________________________他有关口

4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况_________________________________o息信口

5.家庭成员失业情况______________________________________________________o影口

6.家庭欠债情况_______________________________________________________家经口

7.其它情况_____________________________________________________________o状（注

1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；

2.请尽可能提供相应佐证材料）其申请理由承诺内容学生本人签字人诺监护人签字个承（注本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚年月日假，愿承担相应责任”）陈述理由困难等级认定助学金档次评议A.家庭经济特别困难口助学金班级评B.家庭经济困难口□A3000元/年议建议C.家庭经济一般困难口□B2000元/年D.家庭经济不困难口□C1000元/年班级评议小组组长签字年月日经班级评议小组推荐、本年级组认真审核并公示5个工作日后□同意评议小组意见□不同意评议小组意见建议调整_________________________________________钠调整理由审核O意见工作组组长签字年月日经学生所在年级提请，本机构认真核实并公示1个工作日后□同意工作组和评议小组意见□不同意工作组和评议小组意见建议调整学校为--------------------------------------------；认定调整理意见由O负责人签字（加盖公章）资助公已公示，无异议示情况年月日注同时交一份户口本首页户主、学生本人页及申请人社保卡复印件（复印在一张纸正反面上，附在此表后面）。