体检表、思想品德鉴定表、申请表

陕西省申请教师资格人员体检表（年修订）2012姓名性别出生年月曰半身一寸脱帽照片身份证号民族婚否工作单位或（教师资格认定联系电话毕业学校办公室印章）现住所及通讯处心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核医师签字左视力色盲右眼左矫正视其他眼力病五右医师签字左米官耳听力耳疾右米科嗅觉鼻及鼻窦口鼻口吃咽喉唇颗门齿颜面部其他医师签字身高公分体重公斤淋巴皮肤外四肢甲状腺关节胸廓科外貌异常脊柱平跖足其他血压千帕毫米汞柱医师签字心率（次）发育及营养状况/分肺及呼吸道内心脏月干腹部B超科脾神经及精神其他医师签字妇科检查医师签字心电图医师签字胸部透视化验检查（另附化验化验员签字肝功血糖单）化验员签字淋球菌梅毒螺旋体申请幼儿园教师资格加测（另附化验单）外阴道假丝酵母菌（念滴虫球菌）（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因）负责医师签字体检结论体检医院意见医院公章20年月日陕西省教育厅制说明

1.既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核

2.体检时须携带本人身份证

3.体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检

4.由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格

5.如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格申请教师资格人员思想品德鉴定表申请教师资格种类编号申请人姓名性别工作单位1常住地址邮编电话2身份证号码申请任教学科3工作、政治思4想表现热心社会公5益事业情况遵守社会公德6情况有无行政处分7记录有无犯罪8记录其他需要说明9的情况鉴定单位（全10称）电邮11鉴定单位地址话编（单位）填写人（签名）填写日期年月日（加盖鉴定单位公章）本表由中华人民共和国教育部监制说明

1.表中第『3栏由申请人填写；第471栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）

2.填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范教师资格认定申请表姓名__________________________工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期_______________________________中华人民共和国教育部监制填表说明

一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明、取得过某种教师资格

1、被撤销过教师资格

2、其他需要说明的情况3

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写姓名性别寸近期2民族政治面貌正面免冠出生日期出生地照片毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历（从中学开始填写）时间单位职务证明人思想品德鉴定意见身体和健康状况普通话水平教育政策法规教育学教育基础理论知识考试成绩教师职业道德教育心理学教师资格考试组长（签名）成绩分值教师专业技能考试成绩等次教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注。