医学院外科乳腺疾病教案

科大学第二医院教案首页E课程名称外科学授课题目第二十三章乳腺疾病breast diseases授课对象临床医学本科解剖及生理---------------------------------------------------------------4分钟乳腺的检查方法---------------------------------------------------------8分钟急性乳腺炎病因、发病机制------------------------------------------8分钟急性乳腺炎的治疗------------------------------------------------------4分钟时间分配乳腺癌的发病原因及影响因素---------------------------------------8分钟乳腺癌的临床病理分型及转移途径---------------------------------10分钟共80分钟乳腺癌的临床表现及主要体征----------------------------------10分钟乳腺癌的诊断及鉴别诊断---------------------------------------------8分钟乳腺癌的手术治疗------------------------------------------------------8分钟乳腺癌的综合性治疗及进展-----------------------------------------12分钟、了解急性乳腺炎病因、发病机制

1、掌握急性乳腺炎的治疗2课时目标、掌握乳腺癌的临床病理分型及转移途径

3、熟悉乳腺癌的发病原因及影响因素、手术治疗

4、掌握乳腺癌的诊断及鉴别诊断5授课重点乳腺癌的临床表现、诊断及鉴别诊断授课难点乳腺癌的临床表现授课形式大班授课授课方法讲授法、外科学（第七版）吴在德主编，人民卫生出版社出版1参考文献、黄家驷外科学（第六版）裘法祖主编，人民卫生出版社出版2思考题乳腺癌肝转移的途径是什么教研室主任（签字）课程负责人（签字）教研室主任及课程负责人签字年月日年月日）乳腺癌根治术手术包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除1有多种切口设计方法，可采取纵或横行切口，皮肤切除范围一般距离肿瘤手术范围上至锁3cm,骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘,内至胸骨旁或中线该术式清除腋下组、腋中组及腋上组三组淋巴结配合图片讲解）乳腺癌扩大根治术及在上述清除淋巴结基础上同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴2结）乳腺癌改良根治术有两种术式，一种是保留胸大肌、切除胸小肌；一种是保留胸大肌及3胸小肌）全乳房切除术手术范围必须包括整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜）保留乳房的乳45腺癌切除术手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫.化学治疗乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地2位

（1）单一药物治疗目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿喀噬（5-Fu）、甲氨蝶吟（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、长春花碱（VLB）长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝股（BCNU）等，单一药物的平均有效率约20%〜30%

（2）晚期乳腺癌的联合化疗由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗单一药物的有效率一般约联合化疗则可以明显地提高疗效，30%,并不增加毒性目前常用的化疗方案有、、等阿霉素是单一药物中有效CMFVP CMFCMFP率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚方案CMF环磷酰胺静脉注射，第天400mg/m2,1〜8氨甲蝶吟静脉注射，第天40mg/m2,1,8氟尿嗒咤静脉注射，第天400mg/m2,1,8以上每周为一疗程，共用疗程46或方案CAF CEE环磷酰胺第、天400mg/m2,18阿霉素第天40mg/m2,1（或表柔比星第天）60mg/m2,1氟尿喀咤第、天400mg/m2,18每周重复一次，共用个疗程46

（三）内分泌药物治疗抗雌激素药物近年来内分泌治疗的一个重要进展就是非留激素的抗雌激素类药物的发展，如氯美酚、苯甲咤三苯氧胺三苯氧胺的结构式与雌激素相似，其作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞内雌激素受体的含量，从而阻断雌激素进入癌细胞，也阻断了核内雌激素生成基因的转录，延缓细胞分裂，防止雌激素受体的再合成辅助手段）三苯氧胺的用量为第天但增加量并不一定能提高疗效，不良反应有恶心、呕吐、发热、20-80mg,外阴瘙痒、阴道流血等，偶有脱发、白细胞降低，少数病例可引起卵巢囊肿、肝功能障碍以及增加子宫内膜癌发生的机会

（四）放射治疗乳腺癌应用放射线治疗已有年的历史，但在早年，仅作为术后补充治100疗或晚期、复发病例的姑息治疗直至年首先用单纯乳房切除加放疗来代替根1941Mcwhirter治术，使放疗在乳腺癌的治疗中跨进了一步指征如下

①病理报告有腋中及腋上组淋巴结转移

②阳性淋巴结占淋巴结总数以上或有四个以上淋巴结阳性者

③病理证实胸骨旁淋巴结阳1/2性者尤其是腋淋巴结阳性者

（五）生物学治疗Breast diseaseANATOMYThemature breastlies cushionedin adiposetissue between the subcutaneousfat layerandthe superficialpectoral fascia.Between the breast and the pectoralis major musclelies theretromammaryspace.The numberof lymphnodes found in the axilla借助图片讲解depends on the extentof dissectionand thediligence usedto identifythesenodes.An upperlimit isestablished by the workof Durkinand Haagensenusingethanol clearing.Level Inodes arelocated in the externalmammary,scapular,axillary vein,and centralaxillary groups,which lielateral to thelateral borderof the pectoralis minor muscle.Level IInodes arein thecentralaxillary grouplocated under the pectoralisminor muscle.Level IIInodesinclude thesubclavicular nodesmedial to the pectoralisminormuscle.The apexof theaxilla isdefined bythe costoclavicularligament.Lymphnodes inthe spacebetweenthepectoralismajorand minormuscles areknownas theinterpectoral group,or Rotternodes.Lymphatic channelsare abundantinthebreast parenchymaanddermis.Specialized lymphaticchannels collectunder the nipple and areola.Lymph flowsfrom the skin tothe subareolarplexus andthen intointerlobularlymphatics of thebreastparenchyma.Seventy-five percentoflymphatic flowfrom thebreast isinto the axillary lymphnodes,andaminoramount goesthrough thepectoralis muscleand intomore mediallymphnode groups.Knowledge ofmajor nervousstructures intheaxillaisrequired toavoid theirsacrifice duringsurgery.This muscleis importantforfixating thescapula tothe chestwall duringadduction of the shoulderandextension of the arm,and itsdivision may result inthe wingedscapuladeformity.This nervearises fromthe posteriorcord of the brachialplexusand entersthe axillaryspace underthe axillaryvein.It thencrosses theaxillatothemedial surfaceof thelatissimus dorsimuscle.Althoughanatomists havecalled thesenerves themedial pectoral nerves,manysurgeons referto themasthe lateralpectoralnerves,reflecting theirposition duringsurgery.借助图片讲解Exposure ofthepectoralneurovascular bundleis agood landmark,indicating theposition oftheaxillaryvein justabove anddeep toThenipples areinspected andcompared forthe presenceof retraction,nipple inversion,orexcoriation ofthe superficialepidermis inPagets disease.The useof indirectlighting canunmasksubtle dimpling ofthe skin ornipple causedbythescirrhous reactionof acarcinomaplacing Coopersligaments undertension.Simple maneuverssuch asstretchingthe armshigh abovethe head,tensing thepectoralis muscles,or gentlylifting thepatientsbreast mayaccentuate asymmetriesand dimpling.It is a misconceptionto equateskindimpling withadvanced cancer.This signis frequentlyfoundinsmall,scirrhous tumorsthatdo notproduce alarge masseffect.If carefullysought,dimplingofthe skinor nippleretractionis asensitive andspecific signof underlyingcancer.Edema oftheskin,frequently accompaniedby erythema,produces aclinical配合图片了解乳腺的检查方法sign knownas peaudorange.When combinedwith tendernessand warmth,these signsand symptomsare thehallmark ofinflammatory carcinomaand maybemistaken foracute mastitis.Although theseclinical signs are oftendramatic,they canbeoverlooked inwomen withdarker skinpigment ina roomwith inadequatelighting.Theinflammatory changesand edemaare causedby obstructionof dermallymphatic channelswithemboli ofcarcinoma cells.Occasionally,a bulkytumor mayproduce obstructionoflarge lymphchannels thatresults inoverlying skinedema.This isnot,strictly speaking,aninflammatory carcinoma,in whichthe visiblesignsareout ofproportion tothe palpablemass.In40patients withinflammatory carcinomawho underwenttreatment withHaagensen,all casespresented witherythema andedema oftheskin;a palpablemass orlocalizedinduration waspresent in19;and,in21patients,no localizedtumor waspresent.Involvement ofthe nipple and areolaisacommon histologicfinding inbreastsremoved forcarcinoma.Direct involvementmay accompanytumors originatingin breasttissueunderthe areola andmayresultin retractionoftheusually protrudingnipple.Flattening oractual inversionofthe nipple canbe causedby fibrosisin certainbenignconditions,especially subareolarduct ectasia.In thesecases,the findingis frequentlybilateralandthehistory confirmsthat thecondition hasbeen presentfor manyyears.Unilateral retractionor retractionthat developsover weeksor monthsis moresuggestive ofcarcinoma.Centrally locatedtumors maydirectly invadeand ulcerateThesecond clinicalfeature ofcarcinoma thatdirectly involvesthe nipplewas describedbySir JamesPaget in1874and namedPagets disease.Histologically,this diseaseisproduced byintraductal carcinomaoccurring inthe largesinuses justunder配合图片thenipple.Carcinoma cellsinvade acrossthe epidermoepithelialjunctionand enterthe epidermallayer oftheskin ofthenipple.Clinically,this histologicvariantproduces adermatitis thatmay appeareczematoid andmoist ordry andpsoriatic.It isusuallyconfined tothenipple,although itcan spreadtotheskinofthe areola.Haagensenpoints outthat benignskin conditionssuch aseczema frequentlybegin onthe areola,whereas Pagefsdisease originatesonthenippleandsecondarily involvestheareola.通过图片及多媒体了解急性乳腺炎的病因及临床表现鲁卡因溶液毫升在乳房周围和乳房后作封闭；可促使早期炎症消散60〜80

（四）全身抗感染应用磺胺类药物或抗生素

（五）中医药治疗以舒肝清热、化滞通乳为主可用蒲公英、野菊花等清热解提问乳房脓肿毒类药物的处理原则？急性乳房炎脓肿形成期，治疗要则是及时切开引流，排出积脓切开引流应注意如下要点（）为避免手术损伤乳管而形成乳瘦，切口应按轮辐方向作放射状切开，至1乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；既可避免乳管损伤，亦有利于引流排脓乳晕下脓肿，应作沿乳晕边缘的弧形切口（）若炎症明显而未见波动处，不应消极等待，应在压痛最明显处进行穿刺，2及早发现深部脓肿

（3）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底

（4）为使引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，别加切□作对口引流

四、预防关键在于防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤，并保持局部清洁乳腺囊性增生病概述本病又称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病是妇女常见、多发病之一，多见于中年女性是乳腺实质的良性增生；其病理形态多样增生可发生于腺管周围病伴又大小不等的囊肿形成也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生伴乳管囊性扩张此外，尚有一种小叶实质增生的类型病因本病的病因和发病机理尚不十分明了目前多认为与内分泌失调及精神因素有关黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因临床表现突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块

（一）乳房胀痛常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛病程为个月至数年不2等，大多数患者具有周期性疼痛的特点，月经前期发生或加重，月经后减轻或消失（-）乳房肿块常为多发性，单侧或双侧性，以外上象限多见；且大小、质地亦常随月经呈周期性变化，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧而不硬诊断根据上述的临床表现及体征，诊断本病并不困难但要注意的是，少数患者（约）可发生恶变，因此，对可疑患者要注意随访观察，一般每三2〜3%个月复查一次对单侧性且病变范围局限者，尤应提高警惕治疗由于对本病发生的机理和病因尚无确切了解，目前治疗上基本为对症治疗部分病人发病后数月至年后常可自行缓解，多不需治疗症状较明显，1〜2病变范围较广泛的病人，可以胸罩托起乳房；口服中药小金丹克，每日二6〜9次，或消遥散克，每日三次，或碘化钾毫升每日三次,3〜95%5均可缓解症状近年来类似的药物产品较多，如乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺等等，治疗效果不一对患者的随访观察中，一但发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可必要时行活检或患乳单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳癌处理此外，尚有激素疗法，有人采用雄激素治疗本病，藉以抑制雌激素效应，软化结节，减轻症状；但这种治疗有可能加剧人体激素间失衡，不宜常规应用乳房肿瘤

一、乳房纤维腺瘤

（一）病因本病的发生与雌激素的过度刺激有关，故多见于岁性功20〜25能旺盛期女性妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌可使肿瘤迅速生长；动物实验亦证实，大量的雌激素可诱发肿瘤生成

（二）临床表现乳房纤维腺瘤的好发部位，以外上象限为多，且多数（约）75%为单发，少数为多发性的特征是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在无意中偶然发现；肿块呈园形或椭园形，直径多在厘米之间，偶有巨型纤维腺瘤，1〜5直径可超过厘米；月经周期对肿瘤大小无影响，亦无异常乳头溢液生长10速度比较缓慢扪诊肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大

（三）治疗乳房纤维腺瘤虽属良性，但亦有恶变可能，一经发现，应予手术切除手术可在局麻下进行，于肿块表面皮肤作放射状切口；显露肿瘤后,将瘤体连同其包膜完整切除；并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能

二、乳管内乳头状瘤本病多见于岁女性，的病例发生在大乳管近乳头的膨大部分40~503/4配合图片讲解瘤体甚小，带蒂并有许多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血临床特点是乳头血性溢液，通常为鲜红色，不易扪及肿块病史述及多在偶然中发现内衣血迹而就医；如在乳晕区内扪到数毫米大小、质软、可被推动的肿块，轻按可从乳头排出血性溢液，则诊断多可确定患乳一般无疼痛，偶可因肿瘤阻塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛可消失这种情况可反复出现通常认为，乳管内乳头状瘤属良性，但的病例可发生恶变，故应早期手术治疗手6〜8%术时，可先循乳头溢血口插入细探针，尔后沿探针切开乳管，寻找肿瘤，予以切除；或可经探针注入少许美兰注射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向，作腺体的楔形切除，切除病变乳管及其周围组织；年龄较大的患者，可考虑行患乳单纯切除切除标本应送病理检查,如见有恶变应按乳癌处理

三、乳腺癌概述乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高，尤其在美国，已占妇女恶性肿瘤发病率的首位，而东南亚国家的发病率较低；在我国，据统计报导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为万;23/10占全身各种恶性肿瘤的7〜10%

（一）病因同全身其它恶性肿瘤一样，乳腺癌的病因尚不能完全明了，已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议多数学者认为，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素临床资料统计，乳腺癌的发病年龄多在40〜60岁其中又以岁（更年期）和岁最多见雌激素在乳腺癌发病中45〜4960〜64的重要作用对雌激素的进一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最强，雌三醇无致癌性有乳腺癌家族史的妇女其乳腺癌发病率高于无家族史者倍之多，提示遗传因素在发病中的重要作用据美国国家癌症研15究院报导，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳腺癌患病率较高;妇女胸部多次接受线透视或摄影照射易导致乳腺癌的发生止匕外，某些乳房良性疾病，如X乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳腺癌的发生有一定关系

（二）病理类型乳腺癌的病理分类方法较多，目前国内多采用以下病理分型非浸润性癌导管内癌、小叶原位癌、即乳头湿疹样癌（伴发浸润癌者,不L在此列）.早期浸润性导管癌包括早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌

2.浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液性癌、3大汗腺样癌、鳞状细胞癌等.浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、腺癌等

4.其他罕见癌5另外，从临床实际出发，比较简明，实用的方法是按肿瘤细胞的分化程度分为分化低的和分化高的两大类借助图片讲解

1.分化低的乳癌特点是细胞分化程度低，恶性程度高

（1）硬癌此型最多见，约占总数的临床特点是肿块较小，质地坚硬；恶性程度高,早期即2/3有转移

（2）髓样癌此型较少见切片见癌细胞较多，体积也较大，排列紧密，索、片状分布；细胞间纤维间质甚少临床特点是肿块较大，质地较软易发生溃疡；恶性程度高，早期常有转移

（3）弥漫性癌（亦称炎性癌）很少见主要特点为皮肤呈明显水肿，色多暗红，肿瘤发展迅速而常累及整个乳房，没有明显的局限性肿块可扪及；有时可表现为患乳皮肤干燥，弥漫性鳞屑，增厚如铠甲，故也有称铠甲癌者此型癌多见于青年妇女，恶性程度极高，转移早而且广，往往初诊时就发现有远处转移，预后极差，多在短期内死亡

（4）粘液癌（亦称胶样癌）很少见肿块切面呈胶冻样半透明状；切片见癌细胞数不多，周围伴有多量粘液，临床特点是肿块生长缓慢，转移较晚分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低

2.

（1）腺癌较少见，起源于腺泡或小乳管，临床特点肿块常偏大，恶性程度中等，转移较晚数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定如腋窝主要淋巴管被癌细胞栓塞，可出现患侧上肢淋巴水肿胸骨旁淋巴结位置较深，通常要在手术中探查时才能确定有无转移晚期，锁骨上淋巴结亦肿大、变硬少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等炎性乳癌并不多见，一般发生在青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期此型癌发展迅速，病程凶险，可在短期内迅速侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞栓子临床特征是患乳明显增大皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块癌细胞转移早且广,对侧乳房亦常被侵及预后极差，病人常在发病后数月内死亡乳头湿疹样癌很少见恶性程度低，发展缓慢原发病灶在乳头区的大乳管内，逐步移行至头皮肤初期症状是乳头刺痒、灼痛；呈变性湿疹样改变，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮借助图片讲解,又出现糜烂面病变皮肤发硬，边界尚清随病变发展，可出现乳头凹陷、破举例损淋巴结转移出现很晚

（五）诊断与鉴别诊断乳腺癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能，故对女性乳房肿块应倍加警惕，仔细检查，以防漏诊或误提出问题、乳1诊在检诊病情的过程中，应注意把握

（1）有重要意义的病史述及；

（2）腺癌和乳腺纤维肿块的性质及其与周围组织的关系；

（3）有特定意义的局部或全身体征；

（4）瘤如何鉴别？区域淋巴结的情况等对于起源于良性病变的癌肿，临床表现和体征在早期易被掩盖或混淆，应特别注意鉴别、如何鉴别乳腺2国际分期法它是国际抗癌协会提出的炎与炎性乳癌？TNM年和年两次修订，（原发癌瘤）、（局部淋巴结）、（远处19691972T NM转移）三个字母的右下角可再附加、、、、等数字以表示其变化的程度01234和某一癌瘤的目前临床情况To乳腺内无或未触及癌瘤Ti癌瘤直径42cm,无乳头内陷，无皮肤粘连、无胸大肌和胸壁粘连T癌瘤直径W5cm,可有轻度的皮肤粘连和2乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连T癌瘤直径＞5cm,皮肤明显粘连3T癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤4T癌瘤固定于胸壁4aT4b患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节T4C兼有T4a和T4b两种乳腺病理改变T炎性乳癌4dNo同侧腋窝未触及肿大淋巴结辅助手段N同侧腋窝触及淋巴结，直径＜2cmN同侧腋窝淋巴结直径＞2cm,融合成块或2淋巴结与周围组织粘连对于甲状腺癌的N同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的淋巴治疗，提出问题:3结；上肢水肿Ng可触及淋巴结但估计没有癌转移Nib可触及淋巴结并有癌转移N未触及的淋巴结中已有癌转移1+N.触及到的淋巴结中无癌转移1Mo无远处转移Mi有远处转移M癌组织侵犯整个乳腺皮肤laM对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累lbMuX线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移根据以上标准，乳癌在临床上可分成个期5Tis乳腺非浸润癌浸润癌又分为个期4期I TiNoMoTiNiaMo ToNibMo.TiNibMoII期T NOMOTiNiaMo TNi M22b0期III T

1.2N2-3M0T3-4N0-3M0期《IV Ti—No-3Ml借助图片讲解简而言之期癌肿无腋淋巴转移I V2cm,期癌肿已有腋淋巴转移II V5cm,期凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者ID期凡癌组织发生远距离转移者IV六治疗乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、、放疗、化疗、内分泌治疗等手术治疗根治性切除乳腺癌的手术疗法已有百年历史，目前仍是乳癌治疗

1.的主要手段，而且对早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意，据统计，五年生存率可达到左右关于乳腺癌的手术范围近年来有许多改进，亦存80%在很多的争议，目前倾向于尽量保留乳腺的小范围手术，并视病情采取综合治疗，以期减少病人的创伤和痛苦，提高病人的生存质量目前常用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房切除的部分乳房切除等方式。