湖南工业大学大学生创业孵化园企业入驻申请表

株洲市大学生创业孵化园企业入驻申请表湖南工业大学年月日

一、企业负责人及管理团队情况申请日期:负责人姓名性别民族政治面貌所在学院专业班级身份证号联系电话号QQE—mail家庭住址家长联系电话负责人简历（包括参加社会实践活动情况及获奖情况）所在学院及在拟办企业中分工负姓名年龄专业签名班级责范围理队他要员况管团其主成情

二、拟办企业项目及资金情况企业名称资金来⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；所需资金______________万元源⑷风险基金；⑸其它___________经营场地设备来需求共需面积________平方米源⑴自购；⑵租赁；⑶其它_申请经昔范围项目简况营业收入第一年度—万元，第二年度一万元，第三年度—万元项目预期效益利润第一年度—万元，第二年度一万元，第三年度—万元

三、指导教师情况姓名性别年龄所从事专业电话签名以上所填内容如实，谨此确认申请人（签名）:

四、审批意见指导教师意指导教师签字年月曰见申请人负责人签字年月曰所在学院意见创业园审核意见负责人签字年月曰（注创办人学习成绩表另附；本表格内容填不下时，可附页说明）暂住证复印件粘贴处企业创办人身份证复印件粘贴处（学生证复印件粘贴处）企业创办人毕业证、学位证或职称证明等复印件（可单独附后）。