病历管理制度15篇

病历管理制度篇15病历管理制度1第一章总则第一条为了加强病历管理工作，制定本规定第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名第三条住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核特殊情况由科室主治以上医师书写实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字科主任是病历管理的责任人医务科负责病历管理的监督检查第二章病历检查管理的基本要求第四条病案室按时反馈当月检查情况各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理第五条理记录、出院记录第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管封存的病历能够是复印件病历管理制度

3、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管病历管理制度4

（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作四级病案质量监控体系

1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成负责科室或病房病历的质量检查

2.二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理

3.三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查

4.四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成至少每季度对全院病历质量进行一次评估

（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生

（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控

1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的.首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字手术记录应由操作员或第一助手书写如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字

2.患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱急诊病人应在5分钟内检查和处理病人原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录

3.新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明

4.危重病人的病程应至少每天记录一次当情况发生变化时,应随时记录，记录时间以分钟为单位对于重病患者，应至少每2天记录一次病程病情稳定的患者应至少每3天记录一次对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程

5.各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失如果以其他医院的医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文件附在医院的病历中如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中

（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并报病案室登记备案

（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗复印病案时，医务人员应陪同或病案室专人复印

（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚病历管理制度5

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作其工作职责

（一）做好本科室病案质量自查工作仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写

（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性

（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损

五、病案质量检查与奖罚

（一）病案质量检查分院、科两级各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室

（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开

（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开病历管理制度6为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历

二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持

1、住院病历应当按照以下顺序排序体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料

2、病案应当按照以下顺序装订保存住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收

3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录

四、病历查阅管理

1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制病案室应在及时提供所需病历如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还

8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续

五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人

3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据第六条病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确

（二）各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成出院记录在患者出院后24小时内完成死亡记录在患者死亡后24小时内完成手术记录由术者在术后24小时内完成抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2病程记录时间病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟病重患者至少2天记录一次病程病情稳定的患者至少3天记录一次病程术前及出院前一天需有病程记录

7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印

10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记

11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费

六、病历的封存与启封

1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封

2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件

3、医务科负责封存病历的保管

4、封存后病历的原件可以继续记录和使用按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存

5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施

七、病历质量管理

1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行

2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求

3、各科主任对病历质量负全面责任转科病历由出院科室对病历质量全面负责

八、法律责任出现下列情况者，当事人承担全部法律责任

1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

3、抢夺病历者；

4、遗失病历者

九、本制度按下发文件日期执行病案管理委员会—年—月—日病历管理制度7

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理特殊情况由医务科及时办理

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的.借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负

（七）病历封存的处理程序封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）病历管理制度8为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定

（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段，需要根据其职责范围，完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求

1、病历质量要求各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%

2、病历管理职责范围

（1）住院医师负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导

（2）主治医师除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）

（3）主任（副主任）医师除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等

（二）管理基本流程

1、自我登记住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记

2、自我评估主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的.聘任期内登记病历资料按要求进行评估

（三）处罚细则凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩

1、新分配住院医师在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元

3、副主任医师（晋升主任医师前）一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元

4、主任医师出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元

5、进修医师在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习病历管理制度9

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效病历管理制度10

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[20—]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历住院病历由卫生院病案室负责保管

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理

六、卫生院只受理以下人员的,复制、复印病历申请一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代理人；三是有合法资质的保险机构复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分,患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场病历管理制度n

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况有手术前、后麻醉医师查看患者的记录术后前三天每天至少记录一次病程患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录3上级医师查房记录患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录病危患者每天要有上级医师查房记录病重患者至少3天有一次上级医师查房记录病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书第七条各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回医务科组织专家对病历进行检查评估第八条有关资料事宜

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档（A）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票病历管理制度12

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（A）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书

二、门（急）诊病历书写的基本要求

（一）要简明扼要患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样

（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟

（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成

（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚

（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字（A）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断

（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要

三、住院病历书写的基本要求

（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字

（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写

（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字

（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录

（五）再次入院者应当写再次入院病历

（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内

（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字

（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字

（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单

（十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内

（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字

（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上

（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字

（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应当做详细记录病历管理制度13i.日常管理（i）负责全院病案的集中管理（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回

（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字

（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目II.病历的储存和供应

1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复

2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收

3.配合统计人员整理分析相关统计数据

4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进

5.做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作病历管理制度14

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的.病历资料，包括住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效病历管理制度15

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室主要职责

1.负责确立病历质量管理目标；

2.对全院病历质量进行全程监控；

3.对重大病历质量问题进行研究处理；

4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案主要职责:

1.确立本科室病历质量管理目标

2.对本科室病历质量进行全程监控

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20_版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20—版）的有关要求

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20—]8号）文件的相关要求

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20_版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20—版）中的住院病历质量评价标准

四、病历质量控制范围包括运行病历、终末病历

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程

2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求

（二）环节质量控制主要由科室医疗质量控制小组负责病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室

1.严格执行三级医师负责制

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20_版）要求书写病历

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷在病历首页签字时应认真检查整份病历质量

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格

2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字值班护士要检查护理相医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况第三章病历检查结果的奖罚第九条每出现一份乙级病历扣奖金一元；每出现一份丙级病历扣奖金二元科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理对当事人所在科室主任予以全院通报第十一条对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分第十二条对终未病历质量检查评分，当月进行公示第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评选第四章附则第十四条乙级病历定义关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室归档后的病案内容任何人不得随意更改

3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作

5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚

（三）终末质量控制

1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作考核结果由医务科进行统计汇总

2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量

3.病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见

（四）护理文书书写管理办法

1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20—版）有关要求

2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写

3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈

4.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室

5.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平

五、医疗、护理病历奖惩办法

（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

（三）出院三日归档率份未归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元

（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元

（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理

（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任（A）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款50元

（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写

（二）传染病漏报

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划

（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）

（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录

（六）缺手术记录

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录（A）缺出院记录或死亡记录

（九）开展的‘新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字

（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

（十三）缺整页病历记录造成病历不完整

（十四）有明显涂改

（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名第十五条丙级病历定义在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷第十六条环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查第十七条终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查第十八条本规定自20_年2月16日修订通过并执行第十九条本规定由医务科负责解释病历管理制度2第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管住院病历由医疗机构负责保管第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅阅后应当立即归还不得泄露患者保密第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度门（急）诊病历和住院病历应当标注页码第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的.门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管历资料的申请

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料’

（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护。