上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表

上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校院（系）专业学号姓名性别联系民族身份证号政治面貌入学前户口口城镇口农村家庭住址省市县家庭联系（区号）一是否愿意参加慈善或志愿活动是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学学生家长或监护人申请签名学生本人申请签名家庭经济困难情况调查口健全口孤儿口单亲口残疾口军烈属口离异口重病家庭类型注.单亲指一方去世.图异家庭注明对方抚养情况.孤儿与明监护人的情况及收入和民政补贴；

123.军烈属及优抚家庭需提供相应证明.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明45姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭人□家庭人均年收入（元）学生在本地受助情况家家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件0庭其他情况经0济家庭所在地民政部门名称经办人签名状（加盖公章）况年月日民政部门通讯地址联系（区号）•家庭经济困难认定家庭经济特别困难口A.家庭经济困难口B.推鉴荐家庭经济不困难口定C.档意次见辅导员签字班评议小组意见（签字）年一月一日□同意评议小组意见口同意工作组和评议小组意见□不同意评议小组意见口不同意工作组和评议小组意见院调整为学调整为系院意意系工作组组长签字见见学校学生资助管理机构负责人签字年一月一日年一月一日（加盖部门公章）（加盖部门公章）。