学生跳级留级申请表

附件3姓名唐蕊馨性别女原班级2010级1班身份证号学籍号2011级1班（留）级后班级1412920014资阳市雁江区小院镇黄梅资阳市雁江区小院镇桅子户口所在地家庭住址村8组村8组已跳（留）级情况无因年龄偏小，学业吃力在2011级小1班继续修习申请跳（留）级理由学生签名家长签名2012年12月8日20112年12月8日班主任意见班主任（签名）邱良2012年12月9日同意留级学校意见负责人（签名）阳伟单位（盖章）2012年12月9日区级教育行政部门意见负责人（签名）单位（盖章）2012年12月9日

（1）本表一式三份，学生、学校、区教育行政部门各一份

（2）依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动操作资阳市雁江区义务教育阶段学生跳级留级申请表说明。