门诊满意度调查问卷表

门诊满意度调查问卷表门诊满意度调查问卷

一、您的基本信息

1.您的性别？A男B女

2.您的年龄段？A18-30岁B31-45岁C46-60岁D61-75岁E75岁以上

3.您的教育程度？A高中及以下B大专C本科D研究生及以上

二、门诊体验

4.您对于医生的细心程度评价如何？A非常满意B满意C一般D不满意

5.您对于门诊的排队时间评价如何？A非常满意B满意C一般D不满意

6.您对于门诊的相关服务评价如何？A非常满意B满意C一般D不满意

三、治疗效果

7.您对于医生的建议是否有效？A非常有效B有效C无效

8.您对于药物治疗效果满意度如何？A非常满意B满意C一般D不满意

9.您对于住院治疗结果如何评价？A非常满意B满意C一般D不满意

四、设备设施

10.您对于诊室的清洁度如何评价？A非常满意B满意C一般D不满意

11.您对于诊室设备的齐全度如何评价？A非常满意B满意C一般D不满意

12.您对于相关药品的供应情况如何评价A非常满意B满意C一般D不满意

五、收费及报销

13.您对于诊疗收费是否合理满意？A非常满意B满意C一般D不满意

14.您对于报销程度是否满意？A非常满意B满意C一般D不满意

六、其他

15.您曾否在门诊就医过？A是B否

16.您是否满意当前门诊就诊体验？A非常满意B满意C一般D不满意

17.您对于我院门诊服务总体情况满意度如何A非常满意B满意C一般D不满意

18.您还有其他建议想与我们分享吗？A是B否。