手术分级管理制度

手术分级管理制度

（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级具体要求按照国家有关规定执行

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整

（三）解释说明

1.手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发［2012）94号）的规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术医疗机构应当根据相关法律法规的规定、本机构目前开展的手术情况、医务人员的手术能力和围手术期管理能力等因素制定本机构手术分级管理目录

2.一般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下几项

（1）技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等

（2）手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等

（3）手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等

3.医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者安全的基础和必需的手段手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可手术医师授权是指医疗机构是否准许医师开展某项手术并给予相应手术权限的过程医疗机构应根据自身的功能任务与医疗资源的实际状况，依照卫生健康行政部门授予的医院级别、核定的诊疗科目和推荐的手术分级管理目录，在明确本机构手术分级管理目录的基础上，制定本机构手术医师资质与授权管理制度及规范文件手术分级授权管理制度必须落实到本机构每一位医师，并建立周期性医师手术能力评价与再授权机制，确保每一位医师的实际能力与其手术资质与授权情况相一致

4.医疗机构开展限制类技术项目涉及手术的，必须首先符合相应的技术规范要求，方可将其纳入本机构手术分级管理目录；同时，还需明确相应的资质授权与人员准入要求，就该技术项目的手术医师资质与授权进行专门管理

5.医疗机构应建立本机构手术分级管理制度与工作流程并持续改进医师手术分级授权工作内容及流程包括但不限于个人申请一科室进行评估与考核T医疗管理部门复核T医疗技术临床应用管理委员会审核批准T医疗机构行文公布人纳入医师个人技术档案

6.医疗机构手术分级管理应注意的要点11医疗机构应对本机构开展的每一种手术进行授权管理，而不是仅仅按照手术分级对医师进行授权22手术分级授权管理应落实到每位手术医师33手术医师的手术权限与其资质、能力相符44医疗机构应根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理

7.医疗机构应建立手术分级监督管理系统，使其医疗管理部门能够在事前、事中和事后管理阶段全面掌握临床科室及医师对手术分级管理制度的执行与落实情况，特别是限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况医疗管理部门应在手术分级管理过程中充分利用信息化手段，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等运行环节的检查，重点关注手术医师资质与手术级别是否一致、是否存在越级手术情况、临床科室和部门内部自查自纠情况以及问题督查意见是否落实等

8.医疗机构应建立关于患者生命安全处于紧急状态下的越级手术管理制度，明确规定针对急危重症患者抢救生命安全的紧急手术范围遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向本机构医疗管理部门（夜间向医院总值班或医疗总值班）报告医疗管理部门在接到报告后，应立即协调有资质的医师前彳主现场如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案

9.手术分级授权与医师职称并非完全对应，授权评估应根据医师手术能力、己开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风险、隐患等情况进行综合评估医师职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不以职称为唯一依据

10.手术医师技术档案的建立

（1）医疗机构的医疗与人力资源管理部门应为本机构内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书文凭、学位、教育和培训等资料复印件）

（2）手术医师的技术档案中，应记录的内容包括但不限于医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况，科室对手术医师年度考核结果等

（3）手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医疗与人力资源管理部门共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求进行保存。